踝关节融合钢板内固定术的临床疗效

踝关节融合钢板内固定术的临床疗效

杨兴锋

杨兴锋(武汉科技大学附属汉阳医院手足显微外科430050)

作者简介：杨兴锋（1969.5-），男，湖北武汉人，汉族，本科。手足显微外科主任，副主任医师，能开展断指（肢）再植，手指再造，手足部皮瓣修复及复杂手足外伤治疗等各种较高难度手术，学科带头人及科室主要创始人之一,从事骨外科。

【摘要】目的:评价踝关节融合钢板内固定术的临床疗效。方法:2005年7月至2010年8月，采用踝关节融合钢板内固定术治疗创伤性踝关节炎25例，其中21例在术后20月获得随访，随访检查包括踝关节疼痛程度、足趾关节活动度、跖趾屈力和Ｘ线检查。Buck-Gramcko/Lohmannn评分表评价踝关节总体功能，DASH调查表评价踝关节融合术对患者日常活动及生活质量的影响。结果踝部疼痛值为1.5，12例趾间关节和10例患足第一跖趾关节出现轻微背伸功能障碍，踝部跖趾屈力为30kg（健侧38kg）。Ｘ线示踝关节全部融合。Buck-Gramcko/Lohmannn评分值为8.7，其中优5例、良10例及中6例。DASH值为32，参照DASH调查表，结果表明踝关节融合术后部分日常活动受限。结论:踝关节融合钢板内固定成功率高，踝关节疼痛明显减轻，但术后踝关节部分功能丧失。

【关键词】踝；踝关节融合术；内固定；钢板；临床疗效

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）02-0072-02

2005年7月至2010年8月，踝关节融合钢板内固定术25例，其中21例随访时，除了对踝部力量、疼痛程度及活动度进行评估，还对日常活动及生活质量进行评价，报告如下：

1资料与方法

1.1一般治疗：本组随访21例，男15例，女6例；年龄25～47岁，平均37岁。左侧8例，右侧13例，所有患者均为右利足。均为14例为胫骨远端C3型骨折（AO分型）及7例陈旧性足舟骨骨折所致关节炎，其中1例合并腓骨骨折。术前5例曾行骨折切开复位术和1例腓骨切开复位内固定术。

1.2方法：腰-硬联合或全麻，行前路侧路和后路融合法。主要适应症：踝关节晚期全关节结核，原发骨病灶偏前或偏侧方者，适用前路融合；还有严重疼痛创伤性关节炎、陈旧性骨折并缺血性坏死及人工关节置换术失败者。常辅以螺丝钉骨圆针等固定，加强防旋畸形。髂骨松质骨植入踝中间隙内，Stryker公司直钢板适度折弯内固定，钢板与踝部间隙再用髂骨松质骨填充。术中C臂X线机观察踝关节融合及钢板螺钉位置，如是否腓骨骨过长和影响踝关节旋转活动，必要时切除腓骨头。周围软组织覆盖钢板，用3/0＃可吸收线缝合关节囊及伸肌腱鞘。引流，石膏托外固定三周。

1.3随访：检查患足术后并发症、踝部疤痕、患足部感觉。术后患足使用情况通过询问患者获得，分为四级：足部功能正常;足部功能仅有轻微功能障碍;足部功能障碍;足部功能严重障碍。

足部客观功能评价指标包括跖趾关节活动度、足部跖趾屈力、踝关节疼痛程度。踝关节疼痛程度用视觉模拟评分法评估，疼痛值为0表示无疼痛，疼痛值10表示不能忍受的剧痛。双足跖趾屈力用Jamar跖趾屈力器测量，每侧测量三次，取均值。

术后总体功能评价采用Buck-Gramcko/Lohmannn评分表。主观功能评价则采用参照DASH调查表［1］。随访时每位患侧踝关节进行正侧位X线检查，观察踝关节愈合情况及钢板螺钉位置等。

1.4统计学分析：采用X±Sx。

2结果

21例患者随访6～46个月，平均20个月。术后1例创面内积血，经引流后伤口一期愈合；1例伤口皮肤红肿，应用抗生素后治愈；另1例皮肤边缘坏死，经换药治愈。1例髂骨部取松质骨处术后出现积血，经植入引流后伤口愈合。随访4例患者诉伤口不适，瘢痕增生，影响美观。所有患者随访时患足跖趾感觉正常。8例择期手术取出钢板。

功能主观评价：随访患者主观功能评价结果，4例功能完全正常，12例踝关节在某些特定活动时受限，5例功能障碍。

关节活动度：12例跖趾关节轻微背伸功能障碍，多发生在患足第一二三趾，其他无1例出现跖趾关节活动受限；10例患者出现轻微患足第一跖趾间关节主动背伸功能障碍；4例患者出现患肢旋转功能受限。

疼痛程度：术前用力负重后疼痛值为4.3（2-7）,随访时所有患者诉踝关节疼痛程度较术前疼痛明显减轻，术后疼痛程度为1.5（0-3），用力负重后疼痛值为2.0（0-5）。21例患者中12例完全无疼痛，5例在重体力劳动后感踝关节疼痛，能忍受，4例日常生活或患肢旋转时疼痛，影响工作。

跖趾屈力：术前跖趾屈力为17（5-31）kg，随访时跖趾屈力为30（17-42）kg,健侧跖趾屈力为38kg。15例患者跖趾屈力达到对侧75%以上；5例跖趾屈力为对侧50%-75%；1例跖趾屈力在50%以下。

Buck-Gramcko/Lohmannn评分：Buck-Gramcko/Lohmannn评分值为8.7，优5例，良10例及中6例。

DASH调查表：DASH调查表值为32，说明踝关节融合后对患肢功能影响较大。主要表现：1.在需要灵活使用踝关节日常均受限，如灵活使用小腿部的业余活动(第19条)、使用小腿部力量或冲击力的活动(第18条)以等活动；2.对繁重的家务劳动(第7条)及花园及庭院的卫生劳动(第8条)等要从事较大力量的工作有明显影响；3.术后不适症状，有4例诉踝部疼痛(第25条)，另外4例诉踝部有麻木针刺样疼痛及影响睡眠(第26、29条)。

X线检查：21例踝关节均融合，无一例钢板及螺钉断裂。

3讨论

踝关节融合术是治疗创伤性踝关节炎的最后手段，解除踝关节疼痛。方法及固定材料多种多样。近年来，钢板内固定越来越多应用到踝关节融合术中[2]，其优点是钢板加压效果好，固定牢靠，早期活动相邻关节，避免关节僵硬。

Zachary和Stern[3]报告73例AO/AISF钢板固定踝关节患者，其中有50例患者发生并发症82例次。Houshian和Schroder[4]报道术后并发症发生率为28%，如伤口积血、感染、钢板对伸肌腱刺激及肌腱断裂、神经深支损伤和踝管综合症。早期术后并发症多为伤口积血和感染，经相应处理后治愈，晚期则出现钢板引起伸肌腱粘连，影响跖趾关节主动背伸活动。有学者［5］报道踝关节融合术后踝管综合症比率高达25%，其原因是植入踝关节的髂骨压迫关节囊，引起神经压迫，本组无类似发现。

随访见术后部分患者跖趾关节及第一跖趾间关节活动轻微受影响。本组术后12例出现跖趾关节主动背伸功能障碍，这种活动障碍表现在患足第一跖趾间关节受限明显，但患足第一二三跖趾间关节受限极少，其主要原因与术中采用钢板较宽，软组织难以将钢板完全覆盖，致钢板与伸肌腱部分直接接触，引起粘连。患足第一跖趾趾间关节背伸功能受限则与伸肌腱失去支点有关。

随访还发现踝关节融合后近60%病人无疼痛，但40%有踝关节轻微疼痛。Sauerbier等和Kalb等[研究结果也发现踝关节融合术后仍有少部分患者存在不同程度疼痛。其原因有：患者术前踝和踝中关节损伤，手术时未对关节损伤进行处理；再是踝关节融合时损伤多个关节软骨面，钢板加压固定后致踝管综合症，而引发踝关节疼痛及患肢旋转功能障碍。因此，术前应仔细检查踝部，尤其是踝关节出现疼痛的患者，防止踝关节损伤漏诊。在融合术中应用C臂X线机透视，如发现腓骨过长可将腓骨头切除，以免术后腓骨撞击症引发疼痛。

踝关节融合术后Buck-Gramcko/Lohmmannn评分值为8.7,表明术后后足部功能影响较少。采用患者自我功能评价表DASH调查表进一步深入评价踝关节融合后下肢功能的影响情况，其评分值为32，表明术后后对日常生活影响较大，丧失活动主要在需要灵活使用踝关节的活动以及重体力劳动等方面，术后部分患者影响重体力劳动可能与踝部力量不能完全恢复以及术后仍有部分患者踝关节疼痛有关，故术前谈话应向患者交代清楚。

结论：踝关节融合钢板内固定踝关节愈合率高，力量恢复好，大部分患者减轻疼痛。部分患者出现跖趾间关节背伸活动受限，术后日常生活功能有部分影响。

参考文献

[1]陈振兵，洪光祥，王发斌.上肢功能评定表.中国修复重建外科杂志，2004,18:520-521

［2］FieldJ,HerbertTJ,ProsserR.Totalwristfusion.Afunctionalassessment.JHandSurg（Br）,1996,21:429-433

［3］ZacharySV,SternPJ.ComplicationsfollowingAO/ASIFwristarthrodesis.JHandSurg（Am）,1995,20:339-344

［4］HoushianS,SchroderHA.WristarthrodesiswiththeAOtitaniumwristfusionplate:aconsecutiveseriesof42cases.JHandSurg（Br）,2001,26:355-359

［5］WeissAP,HastingsH2nd.Wristarthrodesisfortraumaticconditions:astudyofplateandlocalbonegraftapplication.JHandSurg（Am）,1995,20:50-56