经颅直流电刺激结合正中神经电刺激在意识障碍康复治疗的研究进展

(整期优先)网络出版时间:2022-01-14
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经颅直流电刺激结合正中神经电刺激在意识障碍康复治疗的研究进展

梁倩 1 凌意 2

江西中医药大学 江西 南昌 330004 2.江西省医药技师学院 南昌 330200

摘要:在2018年发布的《神经重症康复中国专家共识(中)》意识康复技术部分中提到正中神经电刺激与经颅直流电刺激均可以促进患者意识神经网络恢复重建,目前对于经颅直流电刺激结合正中神经电刺激的研究较少,本文通过对经颅直流电刺激和正中神经电刺激在意识障碍方面的应用进行讨论,希望能够为意识障碍患者的康复治疗提供新思路。

关键词:意识障碍;经颅直流电刺激;正中神经电刺激

1.介绍

意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍,多由高级神经功能受损所致。意识障碍的病因较多,常见的病因有脑血管意外、创伤等引起的颅脑损伤、其他缺血缺氧脑病导致的非创伤性损伤等。随着现代医学水平的飞速发展,尤其是呼吸机的普遍应用,患者的存活率大大提升,即使患者存活下来,这些患者也可能还会患上轻重程度不同的意识障碍。意识障碍分为昏迷(coma)、植物状态(vegetative state,VS)和最小意识状态(minimally conscious state,MCS)等[1]。昏迷、植物状态、最小意识状态均属于严重意识障碍。我国人口基数庞大,导致我国目前存在不少的意识障碍的患者,严重意识障碍不仅严重影响患者的生命及生活质量,还给患者家属的心理和经济方面带来了沉重的负担。

对患者进行催眠药、中医针灸、神经电刺激治疗是目前临床上所采用的昏迷促苏醒主要方法[2]。在2018年发布的《神经重症康复中国专家共识(中)》意识康复技术部分中提到正中神经电刺激与经颅直流电刺激均可以促进患者意识神经网络恢复重建[3]

经颅直流电刺激(tDCS)是一种非侵入性脑电刺激技术,可利用恒定、低强度直流电来调节大脑皮层的兴奋性。有研究证实,对左侧前额叶背外侧区域的多次重复刺激可改善最小意识状态患者的行为学表现[4]。正中神经电刺激(MNES)是一种新型的神经调控促醒技术,研究表明MNS对TBI后昏迷患者具有促醒作用[5]。目前,MNES的促醒疗效已得到较多国内外专家的认可。本文将经颅直流电刺激结合正中神经电刺激在意识障碍康复治疗的研究进展进行了分析,现将调查结果阐述如下。

2.经颅直流电刺激和正中神经电刺激的作用机制

2.1经颅直流电刺激作用机制

目前经颅直流电刺激(tDCS)的作用机制还不十分明确。有研究认为tDCS的作用机制可能包括:(1)放置在大脑皮层的tDCS阳极刺激起兴奋作用而阴极刺激起抑制作用。tDCS可能直接通过阳极刺激大脑皮质兴奋,促进意识恢复达到觉醒状态;(2)tDCS阳极刺激提高受损的脑干网状上行激活系统的兴奋性,达到通过激活意识开关系统来刺激大脑皮层,达到患者觉醒的目的;(3)通过对膜兴奋性、离子通道和多种神经递质浓度的改变,可能使得促进维持正常觉醒的神经递质浓度升高和(或)促进睡眠的神经递质浓度的降低;(4)tDCS阳极刺激可增加大脑血流量,从而促进脑卒中患者功能恢复[6]

2.2正中神经电刺激作用机制

正中神经电刺激:信号通过体表正中神经-脊神经-颈髓-脑干-丘脑-皮质区上行传导,唤醒受抑制的神经元及上行网状激活系统 (ascending reticular activating system, ARAS) ,提高多种营养因子及神经递质水平, 促进突触再生,增强神经可塑性,增加皮质活动和脑血流量,调整神经元促进中枢结构和功能的整合,最终达到治疗的目的[7]

2.3经颅直流电刺激联合正中神经电刺激作用机制

经颅直流电刺激和正中神经电刺激均可以提高多种营养因子和神经递质的水平,促进突触再生,增强突触的可塑性,增强大脑的皮质活动和脑血流量,当二者同时作用时由于存在倍增效应,其治疗效果会优于单一的经颅直流电刺激或者正中神经电亲刺激。

3.经颅直流电刺激和正中神经电刺激在意识障碍康复治疗中的应用

3.1经颅直流电刺激在意识障碍康复治疗中的研究进展

刘引莲[8]等对重型颅脑损伤后意识障碍患者用高压氧联合经颅直流电刺激治疗来观察临床效果及对患者神经功能的影响。方法:选择2017年6月至2018年6月收治的46例重型颅脑损伤昏迷患者,所有患者进行高压氧联合经颅直流电刺激(tDCS)治疗,并完成3个疗程。经颅直流电刺激:阳极电极置于左侧前额叶背外侧(DLPFC),参考电极置于对侧额部,电流强度为1.4mA,20min/次,每天1次,共治疗30次。观察及评价指标:分别于治疗前和治疗后4周对患者的综合情况进行评价。意识障碍好转的评估采用GCS评分,远期生活质量评估采用远期生活质量评估量表(KPS),日常生活活动能力评定采用改良的Barthel指数(ADL)进行评估。

经过结果对比可得出结论:高压氧+tDCS治疗重型颅脑损伤,可有效改善患者临床症状,促进神经功能修复,促进患者苏醒,有利于改善临床预后,为重型颅脑损伤患者促醒的治疗提供了新手段,值得推广。

3.2正中神经电刺激在意识障碍康复治疗中的应用

冯珍[9]等对脑外伤后昏迷患者用正中神经电刺激进行昏迷促醒治疗。纳入重型颅脑外伤患者161例进行研究,采用随机数字表法将患者随机分为对照组(n=40)、实验1组(n=41)、实验2组(n=39)、实验3组(n=41)。对照组患者使用常规促醒方法,实验组患者在常规治疗方法基础上加用正中神经电刺激治疗。采用MyoNet-AOW低频脉冲治疗仪(上海诺诚电气股份有限公司)。电刺激治疗时各参数设置:实验1组200μs、30Hz;实验2组200μs、100Hz;实验3组200μs、50Hz。一只电极置于右侧腕关节掌面腕横纹上2cm正中神经点,另一只置于右侧大鱼际肌;方波,电流刺激强度以观察到患者手指可见轻微收缩即可,工作时间5s、间歇时间5s,每次治疗60min,每天2次。患者安排在白天治疗,持续30d为1个疗程,共3个疗程。观察指标:采用GCS评分和改良国际昏迷恢复量表(CRS-R)评分进行评价。比较实验组中运用正中神经电刺激疗法的治疗次数、治疗后各组患者由昏迷到苏醒的时间以及各组中清醒人数。

经最后结果对比可知结论正中神经电刺激治疗参数设置为200μs、50Hz时,改善昏迷患者的意识状态、促进昏迷患者觉醒的疗效显著。

4.展望

目前国内外学者都在研究如何意识障碍患者早日苏醒的方法,这也是神经康复医学领域当中的重要内容之一。在既往的临床治疗昏迷当中采用的方法主要包含以下几种:(1)维持患者内环境以及生命体征稳定;(2)接受手术开展治疗;(3)高压氧治疗;(4)中药或者是针灸,推拿等。这对于昏迷患者的治疗起到了一定作用,但临床效果不理想。在2018年发布的《神经重症康复中国专家共识(中)》意识康复技术部分中提到正中神经电刺激与经颅直流电刺激均可以促进患者意识神经网络恢复重建。近些年来,越来越多的学者对经颅直流电刺激和正中神经电刺激在意识障碍康复方面的应用逐渐重视,各类研究文献都在不断增加,但是将二者联用的研究较少,希望本文可以作为意识障碍患者康复的新突破口的思路。

参考文献

[1]方龙君,冯珍.不同参数的正中神经电刺激对意识障碍患者促醒的影响[J].中国康复医学杂志,2021,36(03):305-309.

[2]程晓午.右正中神经电刺激对颅脑损伤昏迷促醒的效果分析[J].中国医药科学,2021,11(04):180-182+186.

[3]倪莹莹,王首红,宋为群,李百强,陈建良,冯珍,郭兰,何志捷,黄怀,姜丽,寇秋野,刘宏亮,刘惠宇,陆晓,邱炳辉,石广志,万春晓,王于领,卫小梅,吴军发,许媛,杨栩,曾嵘,周君桂.神经重症康复中国专家共识(中)[J].中国康复医学杂志,2018,33(02):130-136.

[4]张晔,杜巨豹,李冉,吴佼佼,宋为群.P300在经颅直流电刺激对最小意识状态患者疗效评估中的应用:随机对照双盲研究[J].中国康复医学杂志,2020,35(01):22-28.

[5]杨初燕,王亮,冯珍,邵秀芹.正中神经电刺激对脑外伤后昏迷患者促醒作用的临床及机制研究[J].中国康复医学杂志,2016,31(11):1195-1199+1207.

[6]沈水泵,王自景,陆长美.经颅直流电刺激对脑干出血昏迷患者早期促醒个案报道[J].按摩与康复医学,2019,10(19):6-8.

[7]廖诚诚,冯珍.正中神经电刺激用于昏迷促醒的机制研究进展[J].中国康复医学杂志,2017,32(05):588-591.

[8]刘引莲,范莎莎,黄静,等. 高压氧联合经颅直流电刺激对重型颅脑外伤促醒疗效分析[J]. 中国药物与临床,2019,19(2):286-287. DOI:10.11655/zgywylc2019.02.046.

[9]石艳红,邵秀芹,冯珍,郑茶凤,帅浪.正中神经电刺激对脑外伤后昏迷促醒治疗的参数研究[J].中国康复理论与实践,2017,23(02):207-210.