动-静脉内瘘,术后有哪些注意事项?

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动-静脉内瘘,术后有哪些注意事项?

李玉娟  ,张翠红  ,王玮

郑州大学第一附属医院   肾脏内五科   河南省   郑州市   450052

动静脉内瘘手术是为患者建立一条安全并且能长期使用、操作简单、血流量大、病人活动不受限制、有较低感染和血栓发生率的永久性血管通路。主要的手术对象是需要血液透析的终末期肾脏疾病患者。手术过程是将患者上肢中的血管动脉段和静脉端吻合在一起,使静脉动脉化,促进静脉血流量增大。一个理想的血管通路可以为患者做血液透析时提供足够的血流量,从而完成持续性血液透析,成为透析患者最坚实的生命线。

一、动静脉内瘘术后的医学护理

1.患者需要在动静脉内瘘成型后,静卧休息一周时间。卧床时的体位应将用软垫将内瘘侧肢抬高到水平以上30°的位置,也可采用上臂吊带,悬吊上肢到前臂与功能位,可以略高于心脏位置。有效利用静脉血回流,避免出现内瘘侧手臂肿胀的情况。要注意观察患者的血压、脉搏、呼吸是否正常,及时询问患者有没有胸闷、心悸等情况。如有异常要及时和医生沟通。使用平卧或者健侧卧位,避免患侧肢体受压。在测血压、输液、输血、抽血时禁止使用患肢,以免造成内瘘闭塞。不要将患侧肢体暴露在过热或者过冷的环境中,应穿着衣袖宽松的衣服,伤口包扎要松紧适度。造瘘侧手臂不能持重物,不要佩戴首饰。

2.术后24小时内要用听诊器在切口近口端听诊,判断动静脉瘘管是否畅通。通常是两小时一次,可以用手指触摸静脉端,如果有杂音或扪及震颤则表示动静脉瘘管畅通,还要注意观察杂音的强度、传导方向、距离、静脉扩张等情况。做好生命体征检测。如果发现杂音或震颤减弱甚至消失,首先要先查明是非因为包扎过紧或者有血栓形成,有异常情况要及时通知医生进行处理,必要时还要继续实行动静脉内瘘再通术。

3.注意观察患者切口外局部皮肤情况,有没有红肿感染现象。要注意局部卫生清洁,保持敷料干燥,观察患者末梢血管的充盈情况。询问患者有没有手指发冷、麻木、疼痛等缺血问题。

4.通常术后十天,可以指导患者做一些健瘘训练,可以促进内瘘尽早成熟。要求是伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下。每天用术侧手捏橡皮球4次,每次15分钟,还可以用手、 止血带或血压计袖带在吻合口上方轻压至静脉中度扩张为止,每次10分钟,每天重复3次。要注意前期不能过早锻炼,过早使用会导致血管壁损伤,血管纤维化,管腔狭窄等并发症,降低血管使用寿命。

二、动静脉内瘘术后的并发症及护理

1.内瘘功能会因为局部感染而丧失,更可引起败血症等严重后果。主要表现为早期的切口感染,晚期为穿刺部位感染。临床表现为瘘管局部出现红肿、发热、疼痛,还会伴有内瘘阻塞。全身表现为患者发寒颤、发热,甚至患者血培养呈阳性,出现败血症。护理人员要严格执行无菌操作,避免出现医源性感染。注意观察患者体温的变化,指导患者做好卫生清洁,要保持内瘘侧手臂及皮肤、干燥,在血液透析过程后内瘘侧手臂不能进水。如果内瘘发生感染,应立即停止使用,改用临时的血管通路,全身使用抗生素。如果血培养确诊败血症,应立即大量使用有效的抗生素,直到血培养转为阴性后15天。

2.患者手术后出现侧肢肿胀是比较常见的并发症,是由于身体静脉离断后,相应的侧肢循环还没有建立,使静脉回流遭到阻碍所导致的。护理人员可以指导患者缓慢抬高内瘘侧肢,帮助静脉回流。术后第二天可以轻微活动手指,做一些简单的握拳动作,保持平卧的睡眠姿势,一般一周左右肿胀就会自行消失。

3.由于尿毒症患者的凝血机制障碍,并且透析时会使用大量的肝素,动静脉内瘘手术前应减少肝素用量,手术过程中认真止血,可有效防止术后出血。早期出血的表现为渗血为主,吻合口周围出现皮下血肿。如果在穿刺或止血时发生出血,穿刺点周围会出现皮下血肿。当新建内瘘出血严重时,甚至会累及整个上臂,及时处理消肿后会看到成片瘀斑。预防出血应在手术过程中就规范操作,手术结束后要观察无渗血后才可送回病房。在后期穿刺时,新建内瘘最好指派有经验的护理人员进行,力争一次穿刺成功,每次透析尽量安排同一个护士进行穿刺。应注意止血时的按压力度,动作轻柔适中,以不出血为准,必须要使用指压;当患者有出血迹象时,可以根据病情调整肝素用量。

4.手术后可能会出现血流量不足的情况,可以看到血管明显塌陷,患者血管处有触电微麻感,还会有大量泡沫析出,并出现脉压警报。护理人员在进行穿刺时要严格执行穿刺技术,禁止反复定点穿刺。指导患者定时进行内瘘侧手臂锻炼,可以帮助血管扩张,必要时可使用手术扩张。

5.动静脉内瘘手术失败最主要的原因是有血栓形成,形成原因有吻合口的扭曲、成角、包扎压迫等,还有患者血压过低、脱水过度或高凝转态有关,经常会发生在手术后3天内。临床表现时:内瘘不完全堵塞时,内瘘血管处疼痛、搏动、 震颤及杂音减弱;完全阻塞血管时,搏动、震颤及杂音完全消失。应在手术后密切观察,及时发现血栓形成,避免上述可能造成血栓形成的因素。要避免过早使用内瘘,内瘘成熟一般要一个月以上时间,应该在内瘘成形术后三、四个月后再使用;要根据患者的情况,指导患者使用拇指及中指指腹轻轻压迫穿刺点,要注意按压力度,包扎使用的弹力绷带不可以过紧,禁止定点穿刺,提高穿刺成功率。如果早期血栓形成,6小时内可在内瘘的动脉段缓慢注入尿激酶或降纤酶溶解血栓,溶栓失败后,要再次切开取栓实施内瘘再通术。如果血栓的形成时间太长或者取栓失败,还可以在原瘘近端进行在建内瘘。

6.动静脉内瘘手术还有可能引起动脉瘤形成,患者的临床表现为:内瘘局部有明显扩张,有明显隆起或呈瘤状。如果瘤体小于3厘米,护理人员可使用弹性绷带或护腕轻轻压迫,防止其继续扩大,要避免在此部位进行穿刺,应使用阶梯式或纽扣式的穿刺手法。如果瘤体大于3厘米,不但影响了患者的活动,还可能出现感染破裂的风险,就要采用手术切除。

三、动静脉内瘘术后的生活护理

  1. 护理人员应指导患者作动静脉内瘘的自我护理。 透析结束当日穿刺部位避免接触到水,半小时后穿刺部位如果没渗血,可换上止血贴,可以有效防止感染。如果穿刺处发生血肿,可压迫止痛,可以使用冰袋冷敷24 小时以后可热敷并涂搽药膏消肿。内瘘处如有硬结,可每日用药膏涂搽按摩,每天两次每次 15分钟。生活中不要使造瘘侧手臂受压,要穿衣袖宽松的衣服,不能佩戴过紧饰物.晚上休息时不要将造瘘侧手臂垫于枕后, 尽量避免侧卧于造瘘手臂侧; 造瘘侧手臂避免持重物

2.患者要学会自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法,用非手术侧的手触摸手术侧的吻合口,如果扪及震颤说明通畅;如果震颤、杂音消失,瘘管处有触痛或疼痛, 应及时去医院就诊。必要时作溶栓处理。可以使用热敷,每天2次,每次30分钟。可以根据自己的情况适当活动造瘘侧的手臂,进行机能锻炼,例如手握橡皮健身球等,生活中要注意保护造瘘侧手臂,避免有外伤,应该经常佩戴好护腕,以免引起大出血的严重后果。

3.维持性血液透析患者必须制作长期血液透析通路,而且由于深静脉插管有较多并发症,有时透析充分性受影响,医生在这种情况下会尽可能给患者制作永久性血管动静脉内瘘通路。术前应通过知识普及让患者充分了解内瘘对其治疗的重要性,患者可以从主观上理解并配合手术,再做好充分的术前准备,正确的术后护理及并发症的预防, 科学地使用内瘘, 掌握动静脉内瘘术应用时间,一般内瘘成熟需 4~8 周。在内瘘扩张较好的情况下,2周后可用静脉端,3周之后可用动脉端。要避免多早使用动脉,有可能会导致吻合口狭窄,造成内瘘失败。老年人、糖尿病及血管条件极差的患者可延长到 4~8 周。至少 4 周以后,等待内瘘血管充分扩张、成熟、静脉血管动脉化再使用,结合病人的配合,糖尿病肾病透析病人的内瘘成功率就能得到有效提高。