分析病案价值，做好病案管理

分析病案价值，做好病案管理

王丽华

黑龙江省双城市人民医院黑龙江双城150100

【摘要】目的探讨病案的价值，认识病案管理的重要性，提高病案管理水平。方法查阅相关文献，结合管理实践，进行总结分析。结论病案的价值根据每位使用病案的人员而有所不同，依其个人从事专业水准的不同，对待病案的价值取向也会不尽相同。总之，病案具有很高的价值，无论是在教学还是科学研究等方面皆有一定的价值。在有限的空间和经济条件下，多保存有价值的病案。提高临床医师专业基本素质是保证病案价值含金量的关键。

【关键词】病案；价值；管理

0引言

病案作为记录患者在就医期间，尤其是在住院期间的诊断、治疗、护理、康复、心理状态等全过程的记录，其属于档案范畴内的特殊类型的一种。从病案价值的宏观水平上认识每一份病案都有其必然的价值，其价值取决于病案的内在质量。病案内容完整、翔实价值则高。每位使用病案的人员，依其个人从事专业水准的不同，对待病案的价值取向也会不尽相同。对病案内容的取舍，利用深度的不同，产生的价值绝不会一样。因而病案价值的认定不能统一而论。从病案价值的微观水平上可以看到新技术、新疗法成功的第一份病案，对于第一位患者都是有着不可低估的价值。作为自己应该拥有的，受到“隐私权”保护的病案，不断提醒患者，这是自己一生中的有价值的医疗文件。专业人员出于不同需要常常发生对其他专业有价值的内容信息，不予重视，甚至弃而不用与本专业无关的病案信息的情况。有些病案无论从什么角度讲价值都很低，所以病案价值高低除决定于病案的质量也随使用人员的不同而判定。不存在没有价值的病案，只存在寻找不到的病案价值。

1病案价值与临床医务工作者

临床医务工作者主要指的是医师、技师、护师、药师等专业技术人员。他们与病案价值的产生，价值的高低多少有着天然的关系。医务工作者的专业技术水平，基本功的程度、责任心、社会感的大小都可以对病案的价值产生影响。原始病案价值与临床医师的工作能力，专业素质成正比。低质量的病案必然是低质量的医疗工作的反映和医师专业水平低下的表现。有一部分从原始记录开始，便给今后的医、教、研、防、管的病案再利用造成了不可原谅的缺陷，使很好的一份病例变成了一个残缺不全的、无法参考的低值病案。病案价值强调病案记录的科学性、真实性，强调辅助检查报告结果的准确性，强调护理记录的时间性。保证病案价值的含金量是各级医务工作者的责任和义务。

2病案价值与临床教学

病案都应是临床教学的有益教材，临床教学中最需要有价值的病案，一份典型病案价值的重要一点之一体现在临床教学中，临床教学是对病案价值的一种检验。有价值的病案可以指导临床教学，可以丰富教学的内涵，可以使临床教学更具吸引力。临床教学可以通过某一类有价值的病案使临床医学生更加直观的体会到疾病的发生发展过程，并逐渐增加对病案价值的看法和观念。树立起对病案价值的责任感。

3病案价值与临床科研

临床科学研究中，很多成果都产生于有价值的病案之中。病案价值与科研紧密相关，科学研究的科学性使得病案的价值更加重要，对病案价值要求更高，它可以促进病案在价值生成方法中的改革。

4病案价值与医院管理

医院管理的信息支持系统，可以为医院管理提供从病案中进行处理过的有价值的信息。通过病案科的病案管理流程和医学统计室的数据统计后的信息资料，以影响医院管理者的决策。病案价值与医院管理紧密相通，反映出一个不同时期的管理层面，病案价值也即病案质量的价值，随着医院管理的质量优劣成正比，反之亦然。病案价值评估与医院管理效益的评估也是正向曲线的。

5病案价值与护师

由护师书写的多种护理记录是病案组成的一部分，是临床医疗、医技检查的一个不可缺少的补充内容，是病案价值中不可替代的医疗文件项目，应从护理的角度支持病案的价值。通过护理记录的记载，描述出许多有临床观察价值的内容，体现了医疗护理的内在关系，表达了护理记录在病案价值中的重要性。

6病案价值与医学统计

病案与医学统计的关系是相辅相成的。医学统计与医院统计工作的大量数据来源于临床病案。

所以，病案的价值对于医学统计是非常重要。准确的医疗信息对各级领导层的正确决策是必不可少的，医学统计可以依赖病案为医院管理和医、教、研、防提供带有资料分析后的数据表的制作，说明工作质量和数量的图形。

7病案价值与病案管理

病案管理与病案质量管理在本质上略有不同，病案管理是对病案本身的管理，包括完整的一套程序，最后为各方提供准确的经过再次开发的医疗信息，而这些再创作出的信息最基本资料，即病案本身存在着价值问题。广义讲每份病案都是有价值的，但是价值的索取对象不同，统计与病案内容的需要和认同对价值的需求也是各不相同的。如病案中强调病案整体的完整性，强调病案编码的正确率，强调病案再利用时的准确提取率，强调病案的保存完好率。

8病案价值与医疗收费

当患者或家属对医疗收费中的某一项提出质疑时，包括收费是否合理、准确，收费项目是否为必须，收费依据是什么?这时病案即作为原始资料，又作为判断和核查的证据；可以依据病史、病程记录、各种各类辅助检查报告、医嘱单进行是否属于合理检查、合理用药、合理治疗所进行的项目和收费做出评判，实事求是做好医疗收费工作。

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