Graves眼病诊治的新进展

Graves眼病诊治的新进展

杨文定

杨文定（广西柳州市人民医院核医学科广西柳州545006）

【中图分类号】R777.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）17-0337-02

一定义

Graves眼病(GO)又名甲状腺相关性眼病,指伴发于自身免疫性甲状腺疾病时，眼眶内眼球周围组织的一种炎性反应，以及由此产生的一系列改变[1]。在甲状腺功能亢进(甲亢)发病的前、中、后期均可发生，是Graves病最常见的甲状腺外表现，也可见于自身免疫性甲状腺功能减退症的病人，发病率在30%-45%之间，如果借助CT或磁共振(MRI)等敏感的影像技术，则GO的检出率可高达70%一90%[2]。

二发病机制及诊断标准

GO的发病机制尚不完全清楚，目前认为主要与葡氨聚糖(GAG)生成、TSH受体作用、抗眼肌膜抗体、T细胞的活化、热休克蛋白的表达、甲状腺功能的状态、治疗的影响、吸烟及环境等有关。GO的基本病理改变为:眼球外肌肿胀、增粗;球后脂肪、结缔组织体积增加;球后组织淋巴细胞浸润;成纤维细胞增生，分泌葡萄糖胺聚糖(GAG)，组织肿胀眶内压增高。临床表现:上睑退缩及迟落;眼球向前突出;复视及眼球运动受限;结膜及视神经改变，甚至严重者出现恶性眼球突出。本病危及视力及损害外貌，是临床治疗的难点之一[3]。诊断标准：目前诊断的标准尚未统一，美国甲状腺协会对GO的诊断与分级标准如下：0级无症状和体征；1级无症状有体征（仅限于上视时前额皮肤不能皱起，少瞬目，眼裂增宽，辐辏不良）；2级软组织受累的相关症状和体征（怕光、流泪、异物感、球后不适）；3级突眼度>18mm；4级眼外肌受累；5级角膜受累；6级视神经受累。其中0-1级属于良性突眼，2-6级诊断为浸润性突眼。

三治疗

1治疗原则

GO处理的基本原则大多数GO患者(约60%)仅有轻微的、非进展性眼征，其中2/3常有自发性缓解趋势，可不必给予特殊处理，仅15%的GO患者病情可进一步加剧，需给予必要的治疗[4]。目前主要采用个体化的治疗方法：

(1).轻度突眼：指没有症状或部分软组织受累，没有复视或仅在眼疲劳时出现的突眼，一般仅需支持疗法减轻症状[5]。

(2).中重度突眼：一般指有明显症状和体征及软组织增生，突眼度大于正常上限4mm，眼外肌活动明显受限伴间断或持续复视的突眼[6]。这类患者常需综合治疗，一般处理原则是首先确定其活动与否，若为活动性应予皮质类固醇激素和放射治疗，若为非活动性可考虑手术治疗[5]。

(3)重度：GO中大约有5％的患者表现为视觉障碍，称之为甲状腺病视神经病变，属于6级范围。通常其活动性较强，多数疗法效果均不肯定，可考虑激素、手术与放射疗法等的综合治疗。

2治疗方法

(1).支持疗法：保护眼睛配带深色眼镜，滴人工泪液以防角膜干燥，夜间使用抗生素眼膏等润滑剂，防治结膜炎、角膜炎，戴棱镜纠正复视等。高枕卧位、低盐或使用利尿剂可减轻水肿。吸烟病人还需要戒烟[7]。

(2)．西药治疗：糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制作用,主要用于中度，尤其是重度的GO患者，是治疗Graves眼病的最常用、最基本的方法,用于治疗Graves眼病已有40多年的历史。糖皮质激素还能预防放射性碘治疗Graves病引起的眼病的发生和恶化。但其对降低突眼程度不甚满意。本药副作用大，严重高血压、心力衰竭、肾功能不良、精神病、糖尿病、消化性溃疡等患者应慎用。①口服给药法:要求大剂量，长疗程。如强地松40-80mg/d，分3-4次服用，约1个月左右，逐渐减量，总疗程3-6个月，总有效率>60%。停药后复发并不少见，若加环抱霉素可降低复发[8]②局部给药法：经球后或结膜下注射糖皮质激素。推荐此方法可作为全身大量使用肾上腺皮质激素有禁忌症的GO病人的首选方法[9]。甲状腺局部注射甲基强的松龙注射液，治疗后发现眼部体征、症状均较治疗前有不同程度的改善[10]。③静脉给药法:最近，甲基强的松龙静脉冲击的方案得到进一步优化，即所谓的脉冲治疗方案。在所有临床研究中，MatejkaG等[11]使用的方法取得的临床效果最佳，总有效率高达87.5%，即甲基强的松龙以12.5m/kg的剂量加人250ml生理盐水中患者静脉滴注，滴注时间长达10小时以上。每月重复这样的治疗一次，连续3个月至6个月。静脉冲击治疗间歇期则给予强的松每日0.5mg/kg口服，以防止间歇期病情的加重。在最后一次甲强龙冲击治疗后，口服强的松在四周内逐渐减量并停用。此外西药治疗还有生长抑素及其类似物、免疫抑制剂、免疫球蛋白治疗等。

(3).眼眶的放射性治疗:眼眶放射性治疗的机理是非特异性抗炎作用，并且，眶内浸润的淋巴细胞对射线具有高度敏感性。通常低剂量放射就可抑制淋巴细胞，改变辅助/抑制T淋巴细胞的比例。此外，放疗还可减少眶内纤维母细胞产生葡萄糖胺聚糖（GAG）。各种眼部表现均对放疗有反应，总有效率约为60%[12]，对软组织改变和视神经病变及新近的眼外肌受累疗效优良，但对减轻眼球突出，改善眼肌活动效果欠佳，特别是眼外肌受累时间长的反应最差。此外，病程长者疗效较差，而快速进展性眼病疗效较为满意。与糖皮质激素相比，眶内放疗对近期加重的或新发生的眼病更有效，但其放疗效果一般需数天至数周才能显现。放射治疗与糖皮质激素合用效果更佳[13]。

(4)．手术治疗：严重GO患者需手术治疗，包括眼眶减压术、眼肌手术、眼睑手术及美容术等。眶内减压术疗法对GO的压迫性视神经病变有较好的疗效，术后70%-80%患者视力均有提高，部分患者视野缺损及色觉有不同程度的改善。眼眶减压术、糖皮质激素和放疗被誉为治疗Graves眼病的三大里程碑。

(5).云克治疗：云克就是同位素锝标记的二膦酸盐，主要由两种有效成分组成：低价态的微量元素锝(99Tcm)和亚甲基二瞵酸，前者能清除体内自由基及免疫复合物，进而调节机体的免疫功能；后者能抑制前列腺素及组胺等炎症因子的释放，从而抑制急性炎症反应。它可清除体内自由基，保护人体内超氧化物歧化酶的活性，调节人体免疫功能，因而可用于治疗自身免疫性疾病。有文献报道[14]：云克治疗与激素、免疫抑制剂治疗相比，有效率无明显差别，分别为62%和67%，但云克治疗无一例出现副作用，而激素、免疫抑制剂治疗组则副作用明显，因而不适宜采用激素及免疫抑制剂的患者，可考虑云克治疗。

(6)．中医治疗：包括中药治疗和针灸治疗。中医药治疗GO与单纯西药治疗相比，其副作用(如白细胞减少、药疹、肝脏损害、药物性甲减等)较少，并可降低复发率。蒲公英60g,水煎成400ml,200ml口服,日2次;另外200ml熏洗眼,日2次,使用45天。

(7)．其它治疗：血浆置换、He-Ne激光穴位照射等治疗也有相关报道。

四预防

除了治疗之外，预防GO的发生和恶化也同样重要。目前对于三种抗甲亢治疗方法对眼病的影响一直存在争论[15]。部分学者认为三种治疗方法对GO的影响并无明显的统计学差异，而另一部分学者认为131I治疗后GO恶化率较高。但所有学者均认为凡是GD合并GO患者在治疗GD的同时均应联合应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等综合治疗GO；131I治疗GD后，凡是出现甲减的患者，常有GO的恶化，其原因主要是甲减后TSH增高，既可诱导甲状腺细胞产生大量抗原，又可直接作用于淋巴细胞，均导致自身免疫反应增强，导致突眼发生或加重。因此手术及131I治疗后，及时使用甲状腺激素替代甲减对预防突眼有较大益处。

参考文献

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