加强病案管理维护病案的真实性

加强病案管理维护病案的真实性

刘玲希

刘玲希

（广西桂林市第二人民医院广西桂林541000）

【摘要】档案是历史的原始记录，或可称为原始的历史记录，这是档案的本质特性。“档案是其所反映客体的自我认识。”只有原始的历史记录，才能使这种自我认识客观真实。

【关键词】维护;真实性Strengthenthemanagementofrealpropertymaintenancerecords

LiuLingxi(GuangxiGuilinSecondPeople'sHospital,Guangxi,Guilin541000)

【Abstract】Archivesaretherecordsofhistory,orwhatmightbecalledahistoricalrecordoftheoriginal,thisistheessentialcharacteristicofarchives."Fileisreflectedbytheobject'sself-image."Onlytheoriginalhistory,canmakethiskindofself-knowledgeofobjectivetruth.

【Keywords】maintenance;authenticity

【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0355-02

病历档案主要是各级医疗单位进行集中管理以及利用，病历档案同时也是国家档案的重要组成部分。病历的作用是以文字的形式，能够客观、完整记录患者在结束医学治疗或者住院期间的记录。其中内容包括患者受讯问的病史，检查结果，诊断结果，治疗方案，护理情况以及其他各种并发症疾病的发生，发展以及归转等全部医疗过程。作为原始医疗记录，病历的特征应是齐全完整，具有原始性和真实性。病历是被视为临床治疗真实情况的凭证。

1具体作用和使用现状

病案主要反映患者的治疗情况外，还是一项重要的法律依据。随着人民法律意识的提高，患者会利用法律武器维护自己的利益不受侵害。随着医疗纠纷的增加，病历在各种法律纠纷上是作为重要的证据存在。病案具有较高的法律价值，其记录可以作为法律纠纷的关键性证据，甚至可能会影响法庭判决结果。因此，保证病案的真实有效是非常重要的。主要是通过病案的原始性以及真实性等两方面来体现。多年的工作经验告诉笔者，由于部分医务人员对于相关的法律法规的不认识，在病案的日常管理，甚至在填写上均出现有较大的漏洞，使得病案的真实性大大减少。主要表现为：

11主动性缺乏:医务工作人员在填写病历时常常出现有各种缺陷甚至失真等情况，这与相关工作人员病历填写缺乏责任和主动性有关：①重症病人的主要疾病诊断，主管医生在疾病选择上出现错误；②患者治疗或手术记录等不能够及时有效完成，主要是依靠回忆性补记，因此容易出现各种差错；③病历中常常会出现有缺陷，漏项，或者部分医务工作人员不分项目填写，导致病历填写混乱；④治疗效果与事实不符。这主要是由于部分医务工作人员为了完成医疗指标，因此填写医疗结果时与事实并不相符。甚至为了降低死亡率，在患者的病历中虚报为未愈或者出院等，造成人为假象降低死亡率。以上提及几点使得病历的真实性大大降低。因此医院在提高其自身的医疗质量时，需要提高医护工作人员对病历报告书的填写质量。一旦病案的内容与事实不相符，这对于维护医院和患者的合法利益的重要依据则会被大大损害。

12由于不少的医护工作人员缺乏一定的法律意识，对于病案的重要法律地位予以忽视，导致病案的真实性得不到保障。为了某些个人利益，出现部分工作人员在病历归档后，要求更改病历，若要求得不到允许则无理取闹。国家卫生部多次声明强调，医务工作人员擅自篡改病历应当算为医疗事故。在档案学中也指出，病历归档后其真实性以及可靠性应该予以充分肯定，当然也要认为档案的内容可能会出现部分失真等现象。但这并不能意味着能够随意更改档案内容。若病历原件上存在有书写的错误，在归档前应该做出及时修改。档案归档后任何人都不得以任何理由对档案进行修改。很多医疗工作人员在发生医疗纠纷时，常常通过修改医疗病历来掩盖事实，这均是不允许。

2建议与对策

加强法律法规学习，管理上运用各种法律和行政手段维护病案的真实性。

21广泛开展宣传教育，宣传教育，使得工作人员能够建立相关的法律责任意识。为了减少病历填写过程中出现的各种不真实或者填写缺陷，保证病历的真实性，可以提高相关医务工作人员对于病案法律等相关责任意识。

22法律意识提高：重视《档案法》，实际工作中严格执行相关的规章制度，病历管理和填写不能带有个人感情，要客观真实，需要从法律角度等维持病历的真实性。无论病历中出现有什么缺少，若出现医疗纠纷后，医护工作人员不能为了掩盖错误而擅自改动病历，做出违法事情。

23制度的健全。为了保证病案真实性，相关医务人员应该在临床工作中严格做到以下几点。

231及时性。发生各种医疗操作以及医疗结果应及时及时完好记录。

232完整性。对于患者病史的询问以及收集需要做好完全并且精细，避免出现遗漏情况。

233根据《病历书写规范》的填写要求进行填写。

234病历的书写尽量避免涂改，修补或者剪贴等痕迹，在关键环节和问题中不能出现有笔误，缺页等情况。在每一页应该要有相关的工作人员以及患者签名确认。

235遵守制度要求，各种修改，补记等需要严格遵守相关的规定。

24加强质控管理，临床上很多医生为了追求某项指标而出现人为的质量假象。因此医院需要对病历的书写进行严格的质量控制，制定相关的可实行的指标，对病例报告表进行不定期的检查。同时将病历的书写列入考核项目中，落实明确的奖罚措施，在管理层面上，尽量保持和维护病案的真实性。

综上，病案真实性的保证和维护，是医院内部管理的重要组成部分。医务工作人员则需要对于病历的书写报以高责任心和高度认知的态度进行书写，提高病案的质量，保持真实性。不管是对医院的利益以及患者的合法权益均有显著的作用，有效提高医疗服务的质量和水平。

参考文献

［1］林越陵.档案学理论基础［M］.北京:人民卫生出版社.2001：212230