透析相关低血压的诊治新进展

透析相关低血压的诊治新进展

杜樱洁贾新霞

杜樱洁贾新霞（新疆昌吉州中医医院内科新疆昌吉831100）

透析低血压是血液透析过程中常见的并发症，发生率10%-40%。透析低血压可增加心血管事件的发生率，诱发心律失常，损害残肾功能，影响患者的预后，缩短透析时间导致透析不充分。既往透析高血压与心脑血管疾病的关系较受重视，对透析低血压关注较少。本文就目前已有的一些临床资料进行回顾，探讨透析中低血压的机制和防治。

1透析低血压的定义及流行病学

透析低血压的分型，可分为两型：（1）发作性低血压（IDH）：指基础血压正常或增高，在透析过程中SBP下降超过基础血压的25%，DBP小于60mmHg,或平均动脉压（MAP）下降超过30mmHg。并有临床症状，多于开始透析2小时后出现头晕，乏力，面色苍白，出汗，打哈欠等症状，甚至可有一过性意识丧失，呼吸困难，黑蒙，肌肉痉挛。发生率约为30%-40%。（2）慢性持续性低血压（SH）：常发生于透析多年的患者，特征是透析间期收缩压仍持续低于100mmHg，机制不明确，可能是由于尿毒症自主神经功能障碍，血管对缩血管物质如血管紧张素Ⅱ或去甲肾上腺素反应性下降，扩血管物质如一氧化氮（NO）或肾上腺髓质素过量产生及心功能衰竭等原因引起，尚无满意疗法。发生率5%-10%。

目前糖尿病肾病在透析人群中所占比例不断增长以及人口老龄化，心血管功能受损严重，透析低血压的发生率会进一步升高。最近流行病学调查显示，透析相关低血压更加影响终末期肾衰竭透析患者的预后。

2透析低血压的发病机制研究

透析低血压（主要针对IDH）的发病机制主要包括搏出量依赖型低血压、血管收缩能力障碍、左室舒张功能障碍、血浆再充盈不足、舒血管物质生成增多等。发病机制分述如下：

2.1搏出量依赖型低血压

搏出量依赖型低血压是血液透析病人发生低血压的主要原因，见于超滤引起血管内容量减少，同时存在心脏充盈障碍的情况。超滤速度过快，干体重设置太低，透析液钠浓度过低。

2.2血管收缩能力障碍

见于透析液温度过高，透析过程中进食，组织缺血，自主神经病变，舒血管物质增多等。

2.3左室舒张功能障碍

血液透析患者长期的高血压，贫血，主动脉顺应性降低，甲状旁腺功能亢进引起左室肥厚，心肌顺应性减低，心输出量显著降低，患者对超滤的耐受性下降。

2.4血浆再充盈不足

血浆再充盈速率的相关因素有低白蛋白血症，充血性心力衰竭，不利于血浆再充盈。高钠透析液有利于血浆再充盈。

2.5舒血管物质生成增多

心房利钠肽（ANP），一氧化氮（NO）生成增多，使平滑肌收缩减弱，血管舒张。内皮素（ET-1）生成减少引起血管内皮功能受损，发生透析低血压。

3易发生透析低血压的危险人群

高危人群有老年患者（＞60岁），尿毒症合并糖尿病，自主神经病变，透析间期体重增加过多（＞1kg/d），心功能不全，心律失常，心包疾病，严重低白蛋白血症或贫血。

4透析低血压的预防策略

4.1保持最合适的血容量

减少透析间期体重增加，准确设定干体重，稳定持续的超滤，改善血浆的再充盈，避免透析中进食，设定个体化的钠浓度，支持疗法。

4.2提高心血管系统的反应性

降低透析液的温度（35℃-36℃），纠正贫血达目标值（K/DOQI指南推荐Hb110-130g/l），充分透析，纠正患者的微炎症状态，合理使用降压药物，纠正心脏疾患。

4.3调整透析处方

控制患者透析间期体重增长以减少透析超滤，增加透析液钠浓度，采用可调钠模式，延长透析时间，增加透析次数，低温透析。

4.4药物干预

降低透析低血压发生的理想药物特征为：能恢复心血管系统对容量减少的正常代偿反应；药理作用与去甲肾上腺素非常相似，但保留a1受体兴奋作用，无B1受体兴奋作用；口服吸收快速完全，生物利用度高；不透过血脑屏障；药物仅在透析中或透析后短时内发挥作用；耐受性好，副作用少。

常用于治疗透析中低血压的药物有米多君，咖啡因，左卡尼丁，加压素，麻黄碱等。国内外许多临床研究表明米多君（选择性a1肾上腺素能激动剂）对预防和改善透析中低血压的症状和严重度有益。严重心肌缺血患者，避免使用米多君。