健康中国战略引领下的医康养产业模式研究——缓和医学中心患者的院内外管理模式探究

健康中国战略引领下的医康养产业模式研究——缓和医学中心患者的院内外管理模式探究

马克 李晓霞

云南新昆华医院缓和医学中心 云南 昆明 650000

【摘要】在全世界努力实现降低儿童和产妇死亡率并与艾滋病和其他传染病作斗争的千年历史里，卫生系统和医疗技术的不断改善起到的了至关重要的作用。人类健康状况的改善导致全世界预期寿命的提高和人口老龄化^[1]。全球非传染疾疾病（non-communicable diseases ，NCDs）负担日益增加，这是一种新的负担和挑战^[2]。在以“可持续发展、实现全民健康覆盖”为目标的时代，探索如何应用有限的医疗资源来应对新的负担具有现实意义。以前组织用来为急性和重症疾病提供医疗护理的卫生服务现在需要跨学科团队合作为患者提供长期的医疗护理，以“有效”，“高效”和“节约医疗成本”地方式管理慢性病^[3]。上世纪40年代“整体人”的概念提出，专业人员意识到患者作为一个“整体人”，住院仅仅是患者对健康需求的一部分。多年来，在全球和国家范围内已经提出许多患者住院和出院后连续性医疗照护的概念，广泛应用于慢性病的管理。无论患者在院内或院外都不会中断治疗、护理和康复，能全面提高患者生活质量。医康养整合作为一种新型的慢性病管理和养老模式，将医疗与养老资源整合，满足慢性病的院内外管理和养老服务的共同需求。本文介绍了国内外慢性病院内外的管理模式和医养结合模式的现状，讨论并探索缓和医学中心在我院医康养平台下进行慢性病患者的院内外管理的模式。

【关键词】慢性病 连续性照护 医康养

【Abstract】Improved health systems have been essential in efforts to achieve the Millennium Development Goals of reducing child and maternal mortality and combating HIV/AIDS and other communicable diseases; these health improvements have resulted in higher life expectancy and ageing populations worldwide [1]. Nevertheless, in many lowand middle-income countries (LMICs) the burden of communicable, maternal, neonatal and nutritional disorders has remained a priority, while a growing burden of non-communicable diseases (NCDs) and injuries has concurrently emerged as a new challenge [2].In the era of "sustainable development and achieving universal health coverage", it is of practical significance to explore how to apply limited medical resources to cope with the new burden. health services previously organised to provide care for acute and episodic conditions now need to provide long-term care across disciplines to manage chronic diseases effectively, efficiently and cost-effectively [4, 5]. The concept of "whole person" in the 1940s proposed that professionals realize that as a "whole person", hospitalization is only part of the patient's health needs. For many years, the concept of continuous medical care after admission and discharge of many patients has been proposed globally and nationally, and different models have been used to provide comprehensive continuous care for patients as a "whole person." As a new type of chronic disease management and old-age care model, medical and health care integration integrates medical and old-age resources to meet the common needs of chronic disease management and old-age management and old-age care services. This article introduces the current status of management models and integrated medical and nursing models inside and outside chronic hospitals at home and abroad, and discusses and explores how to manage the internal and external management of patients with chronic diseases under the medical and nursing mode of our hospital.

[Key words] chronic disease, continuous care, medical and nursing mode

一、国外慢性病院内外的管理模式

以美国、日本、英国、德国等为代表的发达国家在慢病管理上起步早、发展充分，形成了较为成熟的慢病管理模式。上世纪70年代，为更好持续关注患者健康需求和个人状况，提供连续性医疗照护,以便提高患者的生活质量。美国、英国等国家提出并开展了出院计划（discharge planning）服务，保障患者从一个环境顺利转入另一个环境，它的实施团队成员包括了医生、护师、社会工作者等其他专业人员。它在患者入院时即开始进行评估和计划，为患者出院后的用药、治疗、康复等进行充分的准备。出院计划单也是和社区医疗机构进行沟通的纽带。社区的专业人员会根据计划单对患者进行后续治疗及康复管理^[4]。美国的个案管理（case management）模式源于20世纪70年代美国政府对单病种的管理方式。患者的管理者由护士承当，她为患者进行各项医疗服务的协调，以便患者能及时获得所需的专业服务^[5]。1994年，美国宾夕法尼亚大学的Naylor M博士Broten D博士在出院计划的基础上建立了过渡期护理模式^[6]。该模式也是由高级护理师作为协调者，在患者的诊疗和康复过程中，顺利的从一个时期转入到另一个时期，建立起患者、社区、家庭医生和医院之间的有效链接，对患者进行系统的管理。上世纪90年代，美国进行了电子病历的开发和使用使得美国开启了信息化管理时代。其持续的对慢性疾病流行病学等资料的收集，规范管理，从单一病种过渡到了多病种的管理，最终从局部应用发展到区域共享。慢病防控与患者的自我管理逐渐呈现标准化的趋势。日本则发展成为由政府主导的慢病管理模式。从国家层面制定方针政策，由各县市负责制定具体实施目标和活动内容，带动全民参与。此外，日本政府还制定了一系列健康管理相关法案，促进民众对慢病管理认知和防控意识的提高。德国则以社区慢病管理模式为主。从社区卫生服务入手，加大了对社区服务的投入，社区各机构之间通过相互配合来实现慢病防控，全科医生诊所提供门诊服务，康复和护理机构提供出院后的康复和护理服务。随着社会需求的发展，欧美等发达国家在院内外连续性照护的基础上进一步发展出医养模式并取得了较好效果。经过多年的发展，医养模式的制度已经完善: 管理机制健全、法律制度完备、资金设施充足、服务形式即内容丰富，满足多元化的个性化需求。澳大利亚开展医院在养老院 ( Hospital in the Nursing Home，HINH)^［7］，为非住院患者提供连续性照护，提高养老中心的护理照护水平，减少老年人多次入院。日本2012 年开始在每个社区推动 “社区综合护理系统” ，主要提供社区居家养老人员的健康和基础医疗照护。

二、国内慢性疾病院内外的管理模式

我国实行的三级医疗卫生服务体系。患者在单一的医疗机构内的管理通过专科诊治及专科间合作能得完善的管理。但医院之间、医院与社区之间，医院与家庭之间的管理没有有效的链接，没有完善的院外管理模式。随着慢性疾病患病率增加，医疗改革的进展，研究者们也在探究适合我国国情的慢性疾病双向转诊制度，目前脑卒中、冠心病、糖尿病及高血压已经有完善的转诊规范，但目的在于进行患者的分流，对于院内外患者的连续性管理探究较少。各近年来，大医疗机构逐渐加强了对患者的出院后的随访力度，形式多样的患教会等多种模式加强患者的在家的自我管理能力及医患的交流。国家也从政策层面上对慢病管理进行了倾斜。2016下半年以来国家发布了《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》和《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》都对慢病管理防控做出了重要部署。除国家宏观层面的政策之外，全国各省市也相应出台了许多政策，上海于2017年2月发布《上海市社区健康管理工作规范——慢性病综合防治（2017年版）》，北京于2017年3月发布了《关于印发北京市慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》，提出了一系列慢性病规范化防控措施。2018年10月8日，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局印发《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》，家庭医生被看做是推行分级诊疗的重要抓手。以团队服务形式开展家庭医生签约服务。每个团队至少配备1名家庭医生、1名护理人员，原则上由家庭医生担任团队负责人，为患者提供基本医疗服务、健康管理服务、优先转诊服务、药品配送与用药指导服务及长期处方服务等。二级及以上医疗机构要为基层医疗卫生机构开设绿色通道，指定专人负责与家庭医生对接，经上级医院治疗后的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，应当及时下转至基层医疗卫生机构，由家庭医生团队指导或协调继续治疗与康复，实现精准对接下转患者。家庭医生是患者的健康管理者和医疗服务的协调者，完善了患者院内外的衔接管理。为适应我国情更好的进行慢性疾病管理和日益加深的老龄人口养老挑战，国务院印发的 《关于加快发展养老服务业的若干意见》 ( 国 发 ［2013］35 号) 明确提出要积极推进医疗卫生与养老服务相结合，探索医疗机构与养老机构合作新模式─医养结合

^［8］，即集预防、治疗、护理为一体的整体养老服务体系^［9、10］。上海、深圳、南京、大连率先探索医养结合的新型医疗模式，主要依托社区服务来实现医-养结合，包括日托和上门服务两种形式，提供医疗、护理、 保健、康复、营养、心理一体化的医养服务。

三、云南新昆华医院缓和学中心院内外管理模式探索

缓和医学中心是医院的特色专科之一。缓和医学是一门新兴的临床学科，不以治愈疾病为目的，而是针对慢性不可治愈性疾病患者的症状控制，同时关注并缓解患者社会心理和心灵的困扰，全面改善患者的生活质量，从而延长患者寿命。缓和医学中心医生由呼吸、心血管、肿瘤内科、介入、姑息多个学科专业人员构建，护理包含造口、压疮、PICC等专科护理人员，临床药师、营养师也积极参与我中心的日常工作，社工和志愿者会定期到病房探视患者。患者入住中心后即可接受专业且全面的疾病和需求评估。在充分尊重患者意愿和诉求的前提下，依据入院评估，给予相应的适宜医疗技术进行治疗和专科照护。具有多种合并症的患者也能同时得到多个专科的医疗照护，而避免了在传统医疗模式下各个医疗机构和专科分别就诊的奔波和辛劳。在药理师和营养师的共同参与下，提供患者全面、专业、安全的诊疗计划和出院后的医疗、用药、营养指导。社工和志愿者的参与为患者提供了社会、心理层面的帮助及照护，更好的改善了患者面对疾病的状态。出院患者由责任医生书写一份详尽的出院计划书，与患者和家属仔细沟通确认后，交由患者带出，以便回家后继续治疗和护理。责任医生根据患者疾病的专科特点制定随访计划。例如癌症患者则主要依据卡氏评分(Karnofsky’s评分,KPS评分)制定随访频次，由责任护士对患者进行定期随访，访问内容主要包含目前的用药情况、饮食、睡眠、活动、情绪等，依据不同疾病的专科特点给予增加随访内容，例如服用阿片类药物止痛的癌症患者进行疼痛评估、疼痛宣教和用药宣教。患者的需求和提问及时转达给责任医生，由责任医生给以患者及时准确的回复。同时，责任医生主动联系患者入院复诊，安排入院事宜。目前，由于医护人员短缺、资金不足、无政策支持等原因，中心内医护人员无法为有需求的患者提供院外的上门服务。目前我中心主要采取电话随访和电话沟通服务的方式，可能存在服务不及时、评估不全面、不可靠，患者丢失等多种情况的发生。而我院搭建的 “医康养”平台为患者的院外管理提供了新思路，新方向。

云南新昆华医院一期综合医院设置1300张床位。在基本医疗业务板块迅速成长的同时，携手国内知名医养产业品牌“亲睦家”联合打造了新昆华·亲睦家康养中心。“亲睦家”有着成熟的运作模式和管理流程，可以和病区合作联合管理慢性疾病患者。康养中心与我中心很容易进行患者疾病信息共享，能及时与病区医护沟通，全面了解患者诊疗、用药和康复等事项，通过以上措施，我中心和“病房外”的康养中心达内、外的照护连续体，提供患者连续的医疗、心理和康复照护。入院患者经由中心多学科团队评估后，联系康养中心专业人员到病房与医护共同查房，对患者的疾病诊疗、用药、康复进行全面了解，同时与患者及家属沟通了解服务需求。若签署康养中心协议，出院后直接入住康养中心，由专业团队进行管理。在疾病发作、进展时，由专管人员负责联系我中心医生，进行会诊。需要入住病房治疗者，由专管人员协调患者所需的医疗服务，包括住院办理等事宜。

部分患者无入住康养中心需求的，鼓励患者到当地社区医院建立健康档案，签约家庭医生，责任医生负责和社区医生或家庭医生建立联系，并提供医疗服务指导和转诊途径。

同时，也可大力发挥社工和志愿者进行患者家庭探访的工作，增强与患者和家属的沟通，及时了解服务需求，协助患者度过难关。当然，社工和志愿者的工作有待国家政策和福利待遇的大力支持和完善，社会积极宣传等才能顺利开展和实施。

医康养结合的一体化医疗模式能实现对人的“全生命周期、全人群健康”的管理，是实现老有所依、老有所养的保障。医养结合将医疗和养老机构资源有效的整合到一起，缓解医院的医疗负担，出院后能很好的进行患者院外的序贯管理，减少不必要的入院次数，节省医疗成本和资金。随着政府和社会的大力支持，各地对医康养模式的不断探索和研究，医康养一定会对全民健康提供重要的保障作用。

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