简介：摘要目的探讨在临床工作中质控护士如何对护理文书进行质控,对存在的问题进行分析以及采取相关对策。方法通过随机抽查我院2006年8月～2011年5月住院、出院、已归档的400份病历,对护理文书进行质量的检查,分析、探讨改进护理文书书写质量的措施。结果护理文书书写存在缺陷，通过质控使护理文书书写质量得到持续性的改进。结论护理文书书写质量高低与责任心大小、法律意识高低、护士的整体素质高低、质控力度大小有很大关系。在护理科研与教学、护理管理与法律上均有重要价值。如发生医疗纠纷或患者涉嫌刑事案件时,完整可靠的护理记录可提供当时诊断的真实经过。

简介：摘要本文记载了我院（一所县级民营二级甲等综合医院）近三年以来，五个护理单元的护理文书存在的四大方面约二十个小点的书写缺陷，并针对这些缺陷分析了五大原因，逐步地采取了五大整改措施，从而使我院的护理文书不规范、不准确、不及时、不全面的现象得到了较大的改善。其缺陷的评判标准是国家卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《江西省护理文书书写内容与格式》（2010年版）。

简介：摘要目的实施表格式书写护理记录，提高护理的工作质量。方法选取2010年2月至2012年2月的100份重症护理记录，根据重症护理的特点，设计表格式的护理记录单，使重症护理记录更加完善。结果表格式的重症护理记录的设计单，获得医院护理部门的一致认可，在使用过程中不断的将其完善，根据实际需要对其进行改进，对我院医疗护理记录的书写质量有显著改善。讨论使用表格式的护理记录单，可简单、清晰、省时、准确、客观的书写护理记录。在质量显著提高的同时，也让患者满意。

简介：摘要探讨在护理记录书写中脑出血患者存在问题和对策，规范脑出血病人护理记录内容，不但提高了护士理论水平和业务能力，也提高了病人生命质量，对脑出血病人的护理已形成了完整的护理体系

简介：摘要目的从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因并提出对策。方法随机抽取某医院6120份住院病历，按照《湖北省病历质量考评标准（2010）》给予评价与评分。结果6120份病历中甲级病历率为85.61%；乙级病历率为14.36%；丙级病历率为0.03%。分析书写缺陷产生的原因主要有医务人员对相关法律法规及《病历书写基本规范》不熟悉，部分医师超负荷工作，少数医师人文素质不高，电子病历设计有缺陷以及质量管理体系不健全。结论加强对医务人员医事法律法规教育和《病历书写基本规范》培训，强化医务人员素质教育，合理分配医师工作量，完善电子病历功能建设，健全医院三级医疗质量控制体系，以期持续提升病历书写质量。

简介：“愿尝百草明圣训，誓做大医济苍生。”这是峄城区阴平镇陈楼卫生室墙上悬挂的一则标语。这句话，激励着一位乡村医生，为了乡亲们的健康而默默的奉献，用23年的坚持和守护，在青春的档案上描绘了一幅朴实无华的乡村医生生活画卷。他就是峄城区阴平镇陈楼卫生室所长——王明义。