简介:目的:通过根本原因分析法在手术室物品清点差错事件中的应用分析,最大程度减少手术室物品清点差错事件的发生。方法:应用根本原因分析法分析手术室物品清点差错事件,通过事件调查,找出近端原因,确认根本原因,制定和执行改善行动计划。认为发生手术室物品清点差错事件的根本原因有人员因素、制度因素、环境因素和物品质量因素,从而从加强人员管理、完善制度、改善环境、规范物品管理着手应用。结果:应用根本原因分析法后手术室物品清点差错事件明显减少结论:通过根本原因分析法的应用手术室物品清点差错事件的发生率和类似事件的重犯率都大大降低,从而保证了病人在手术过程的安全,提高了护理质量,提升了手术室整体护理水平。
简介:目的:提出了中药个体品质及群体品质鉴别的概念。建立了相同品质中药群体的系统理论判别方法。方法:根据描述生物体系遗传与变异信息的双指标信息理论方程,建立生物体系个体同品质的定量标准,由此构建每个样品的初级同品质特征序列。构建了中药群体同品质优化判别方法:群体特征序列最大有效样本数法,变化Pg=x~100%,58%≤x≤64%,在整体上优化每个样品的同品质特征序列,使群体样本的核心特征序列中的总样本数与关联序列中的总样本数差值Y=ΣMi=1(Nci-Nri)最大,实现中药群体同品质的优化判别。该理论系统基于生物系统内禀性质,可以实现相同品质中药群体的严格理论判别。结果:3种组成非常相似的中药复方红外指纹图谱的分析结果很好地证明了该理论预测。结论:该研究提供了一种判别相同品质中药的可行理论方法。