简介：一切稽查组织形式、实施方式和工作力度，都应按照征管改革运行的总体要求，在稽查模式的选择上，从有利于对纳税人和税源的管理、有利于稽查形成合力的角度出发，使稽查管理与征收管理相互联系，相互促进、密切配合，从而防止工作脱节，工作扯皮和工作漏洞，由于各县（区、市）级税务局及其在经济区域税务所处地完成税收任务的核心地位，从层次上看是两级执法主体，一级征管机构理应建立一级稽查组织形式。我们把一级机械相应建立一级稽查组织的管理模式简称为“二级稽查”管理模式。具体地，这种模式分两个层次，即在县局建稽查局、在征收单位设稽查组，使征管部门兼有征管，监督职能，稽查部门以监督职能为主，兼有收入任务职能。稽查局按二级局设置，依选案、检查、审理、执行四个环节设综合选案股、审理股、执行股和直属稽查队。

简介：摘要目的探讨不同术式治疗肾癌伴Mayo Ⅳ级下腔静脉瘤栓的疗效及安全性。方法回顾性分析2013年6月至2020年5月国内三家临床中心(解放军总医院18例，上海交通大学医学院附属仁济医院11例，南方医科大学南方医院7例)收治的36例肾癌伴Mayo Ⅳ级下腔静脉瘤栓患者的临床及病理资料。男25例，女11例；中位年龄56.5(53~67)岁；体质指数(24.18±2.55)kg/m2。肾肿瘤直径(8.42±3.25)cm；下腔静脉瘤栓长度(12.89±2.50)cm；术前临床分期T3c期34例，T4期2例。根据瘤栓近心端是否侵入右心房，将Mayo Ⅳ级瘤栓分为Ⅳa级和Ⅳb级(301分级)。本研究Ⅳa级6例，Ⅳb级30例。Ⅳa级瘤栓患者行免体外循环(CPB)机器人辅助下腔静脉瘤栓取出术(免CPB组，6例)，Ⅳb级瘤栓患者行CPB下机器人辅助下腔静脉瘤栓取出术(CPB组，12例)或深低温停循环技术(DHCA)辅助开放下腔静脉瘤栓取出术(CPB/DHCA组，18例)。3组患者年龄、性别、体质指数、临床分期、术前转移情况、肿瘤直径、瘤栓长度差异均无统计学意义(P>0.05)。比较不同组间围手术期资料、并发症及术后长期生存情况。结果36例手术均顺利完成。免CPB组较CPB组有更短的第一肝门阻断时间[17.5(15~36)min与36.5(12~102)min，P＝0.044]、更少的术中出血量[2 350(1 000~3 000)ml与3 500 (1 500~12 000)ml，P＝0.043]和更低的异体输血量[1 250(500~2 000)ml与2 185(700~5 800)ml，P＝0.049]。免CPB组较CPB/DHCA组术中异体输血量更少[1 250(500~2 000)ml与2 700(1 200~10 000)ml，P＝0.003]。各组在手术时间、术后住院时间等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究36例中，23例(64%)出现严重并发症(Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级)，其中Ⅲ级9例(25%)，Ⅳ级12例(33%)，Ⅴ级2例(6%)；2例术后死于凝血功能障碍伴多器官功能衰竭(Ⅴ级)。组间并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，但免CPB组≥Ⅳ级并发症发生率相对较低[17% (1/6)与42% (5/12)与44% (8/18) ]。34例术后获得长期随访，中位随访28.5(14.5~39.6)个月，16例(47.1%)死于肾癌。免CPB组、CPB组和CPB/DHCA组中位无进展生存时间分别为16.4、12.3、18.0个月(P＝0.695)，中位总生存时间分别为30.1、30.2、37.7个月(P＝0.674)，差异均无统计学意义。结论相较于CPB下机器人辅助下腔静脉瘤栓取出术和DHCA辅助开放手术，免CPB机器人辅助下腔静脉瘤栓取出术治疗肾癌伴Mayo Ⅳ级下腔静脉瘤栓，具有热缺血时间短、术中出血量少、术后严重并发症发生率低等优势，对于严格选择的Mayo Ⅳ级瘤栓患者是可选的手术方法。

简介：摘要目的探讨机器人辅助经心包膈上下腔静脉阻断切开取栓术治疗下腔静脉Ⅳa级癌栓的可行性及安全性。方法回顾性分析2013年1月至2019年6月收治的4例接受机器人辅助经心包膈上下腔静脉阻断切开取栓术治疗肾癌伴Ⅳa级癌栓患者的临床资料。4例均为男性，中位年龄53.5(53～70)岁；平均体质指数23.25(20.7～26.3)kg/m2。4例因腰痛和(或)血尿就诊。肿瘤位于右侧2例，左侧2例；肿瘤平均最大径8.1(3.6～11.2)cm。所有患者术前均经彩色多普勒超声、CT三维重建和(或)MRI检查，明确癌栓分级均为Ⅳa级(膈肌以上，心房以下)。术前平均腔静脉癌栓长度12.3(11.8～18.0)cm。4例手术均在泌尿外科、肝胆外科、心血管外科、超声科及麻醉科医生团队配合下完成。手术方法：机器人辅助翻肝暴露肝后段下腔静脉；在术中超声引导下，解剖膈肌中心腱和心包，直至暴露膈上心包内下腔静脉和右心房；依次阻断第一肝门和下腔静脉；行腔静脉切开取栓及下腔静脉重建。观察围手术期指标及并发症情况。结果4例手术均顺利完成。手术时间中位值553.5(338～642)min，第一肝门阻断时间中位值18.1(14～32)min；失血量中位值1 900(1 000～2 600)ml。所有患者术后均转入重症监护室(ICU)，ICU住院时间中位值7(4～8)d，术后引流管留置时间中位值为8(4～12)d。术后平均住院时间13(11～20)d。术后并发症Clavien分级Ⅱ级1例，Ⅲ级3例；其中1例阵发性室上性心动过速，1例淋巴瘘，1例胸腔积液伴肺不张，1例肝肾功能不全及淋巴瘘。并发症经对症治疗后均有所好转。无围手术期死亡病例。结论机器人辅助经心包膈上下腔静脉阻断切开取栓术是治疗肾肿瘤伴Ⅳa级下腔静脉癌栓的一种可选择的方法，该术式可免体外循环、免开胸，手术并发症在可控范围内，无围手术期死亡病例，该术式安全、可行。