简介:【摘要】目的 探究瑞士奶酪模型在住院药房用药安全专项管理中的效果评价。方法 回顾性分析我院住院药房实施瑞士奶酪模型的用药安全专项管理前(2020年1月至5月)和实施后(2020年6月至2020年10月)的不合理医嘱、调剂差错情况和医护人员对住院药房满意度情况。结果 实施后,住院药房药师的调剂差错率和不合格医嘱发生率均显著低于实施前(P<0.05);医护人员对住院药房满意度显著高于实施前(P<0.05)。结论 住院药房实施基于瑞士奶酪模型的用药安全专项管理,可以有效降低不合理医嘱和药师调剂差错率,提高医护人员对住院药房满意度,值得推广应用。
简介:摘要目的在冰冻切片制备过程中,如果冰冻速度缓慢,将导致组织内的水份结晶膨胀,破坏组织结构,出现多孔和丢失的细胞,细胞中出现大量空泡样改变,即通称“瑞士奶酪”现象,这将严重影响、甚至无法做出病理学诊断。为了获取细胞、组织形态不被冰冻损伤的组织切片,为术中临床诊断提供真实、可靠的依据,探讨“瑞士奶酪”现象的发生机制及消除方法。方法通过本院病理科80例乳腺上皮恶性肿瘤样本切片分四组的实验性分析,确定出可应用的冰冻速度参数范围。结果第1组20例最终温度-20℃条件下,经过2’28”自然冻结(未开启冷冻台),损伤率100%,即20例样本全部出现“瑞士奶酪”现象。第2组样本先放置冷冻台,而后再开启冷冻台,最终温度降至-40℃,经过1’30”冻结,损伤率30%,即20例样本有6例出现“瑞士奶酪”现象。第3组先开启冷冻台,它的温度达-40℃再放标本,经过1’21”冻结,损伤率为5%,即20例样本有1例出现“瑞士奶酪”现象。第4组先开启冷冻台同时开启冷冻加速,它的温度-40℃,放组织标本,经过53”冻结,损伤率0%,“瑞士奶酪”现象完全消失。结论实验分析验证了成因分析的判断,即影响冰冻样本组织形态的最重要因素是冰冻速度,而不是最终温度,快速完成冻结即可规避组织样本的损坏。只要加快冰冻速度,使组织内的水份没有时间产生结晶,就可以减少“瑞士奶酪”现象的产生。
简介:目的探索应用瑞士奶酪模型干预原发性肝癌(PLC)患者在静脉留置针输液不良事件管理中的应用效果。方法2014年12月~2016年12月我我院接受治疗的81例PLC患者,在治疗过程中采用静脉留置针输液。采用随机数字表法将患者分为对照组40例,采用常规干预模式,和观察组41例,采取瑞士奶酪模型干预。比较两组输液不良事件、并发症发生和患者满意度情况。结果观察组患者输液不良事件发生率为1.1%,显著低于对照组的4.0%(P<0.05);观察组患者并发症发生率为4.9%,显著低于对照组的27.5%(P<0.05);观察组患者总体满意度为95.1%,显著高于对照组的72.5%(P<0.05)。结论应用瑞士奶酪模型管理应用静脉留置针治疗的PLC患者,就是用心服务,以病人为中心,收效好。
简介:摘要:目的:研究在精神科护理不良事件管理中应用基于瑞士奶酪模型根因分析方法。方法:应用基于瑞士奶酪模型根因分析法,回顾性2020年3月~2022年3月在我院精神科上报的98例护理不良事件。结果:98例不良事件中,以患者冲动伤人、跌倒/坠床、外走、自伤发生率最多,分别占37.76%(37/98)、33.67%(33/98)、9.18%(9/98)、8.16%(8/98);白班不良事件发生率最高,占42.86%,其次是大夜班,占26.53%;工作年限≤10年的护理人员与84.69%的不良事件有关。结论:精神科不良事件的发生与患者有关,也与护理人员有关,医院需加强重点人群的培训力度,提供安全的工作环境,降低护理不良事件的发生。