恶性骨肿瘤病灶清除低温同种骨关节移植远期疗效观察

黄良夫　方达文　戚元棣　谢水法　郝沪生　孙国平　韩根勇　李为群　韩　勇　商薜成

　　作者自1981年10月至1992年3月近10年半时间内，应用低温冷冻同种骨、关节移植，治疗各类骨肿瘤病人53例，其中良性骨肿瘤38例，恶性15例，现就恶性骨肿瘤病人预后随访观察报告于下。

临床资料
　　本组恶性骨肿瘤病人共15例，男10，女5；年龄13～58岁，平均25.7岁；随访时间最长16.3年，最短7.6年，平均11.4年。
　　1.肿瘤分类、部位及治疗方法：见表1。

表1　肿瘤分类、部位及治疗方法
 
肿瘤名称 例数 部　位 手术治疗
方　　法 骨愈合
骨连接时间
成骨肉瘤 2 股骨远端
跟骨 肿瘤段骨-半关节切除，同种骨关节移植 1例未连接术后5月死亡，1例半年后连接
骨旁肉瘤 4 桡骨远端
股骨近端
股骨远端
2例 同　　上 1例5月后，3例半年后
纤维肉瘤 3 尺骨近端
股骨近端
股骨远端 同　　上
2例同时加全关节置换 1例4月后，1例5月后，1例8月后
滑膜肉瘤 1 肱骨中1/3 肿瘤段骨置换术 4.5月后
网状细胞肉　瘤
 1 股骨近端 同　　上 半年后
3级巨细胞瘤 3 股骨近端
股骨远端
胫骨近端 半关节置换，1例同时安装人工半关节 5月后1例，半年后骨性连接2例
转移性骨
肿　　瘤 1 肱骨上1/3 肿瘤切除，骨段置换 未连接

　　2.治疗结果：见表2。
表2　治疗结果
 

肿瘤名称 病例 成活时间 死亡原因 2年成活率/例 成活期病例肢体功能
成骨肉瘤 1 5月 肺部转移
2 2年7月  1 能轻跛步行走
骨旁肉瘤 1 1年8月 肺部转移  能轻跛步行走
2 2年3月 肺部转移 能扶单拐行走
3 2年6月 局部复发 能扶双拐步行
4 11年8月  手腕功能接近正常
 至　今 3
纤维肉瘤 1 11月 肺部转移  扶单拐步行
2 4年1月 肺部转移 杜手步行
3 10年9月  2 肘臂保有相当的功能
滑膜肉瘤 1 16年3月  肩关节及上臂活动功能
 至　今 1 接近正常
网状细胞肉瘤 1 8月 肺部转移
  0 未能下床活动
Ⅲ级巨细胞肿瘤 1 11年4月  关节功能部分受限
 步行接近正常
2 8年7月 同　　上
3 10年6月 3 同　　上
转移性骨肿瘤 1 4月 肺部原发 0 未能下床活动
 病灶恶化

讨　　论
　　一、恶性骨肿瘤临床治疗后根据二年存活率，分高度恶性：如成骨肉瘤、尤文斯肉瘤等；中度恶性：如骨旁肉瘤、纤维肉瘤、滑膜肉瘤等；低度恶性：如软骨肉瘤、3级骨巨细胞瘤等。骨科对恶性骨肿瘤，传统的手术治疗方法，不论恶性程度，大多采取超关节截肢术、关节离断术。本文这组恶性骨肿瘤，系病灶清除基础上，采用低温冷冻同种同形骨、关节移植的方法，为恶性骨肿瘤区段-半关节截除，并保持局部组织解剖完整性、肢体生物力学连续性，提供了物质基础。
　　二、经组织细胞学研究观察，自体骨移植系病人自体组织，故无组织特异性，因而反应小，爬行替代作用较速。根据Reynolds及Oliver从狗的动物实验观察，自体骨与同种骨移植，在6周内破骨-成骨现象、植骨块哈佛氏管内血管再形成现象，前者较后者迟一周，但10周后，这种区别无显著差异，故冷冻骨完全能代替自体骨职能，且后者贮存量大，移植骨可供选择机会多。
　　三、成骨肉瘤属高度恶性肿瘤，经临床观察，发病年龄越小，死亡率越高，存活时间越短。不论高位截肢与否，其预后均不容乐观，原因只能解释为早期血行转移至肺，本组2例，一例13岁女童术后五月即肺部转移死亡，但另一例，年已37岁妇女，术后存活时间却超过了二年半，且保持一定功能下生活卅一月，最后还是死于肺转移。
　　四、本组中度恶性肿瘤共9例，这类肿瘤平均发病年龄大于成骨肉瘤，但仍局限20～40岁年龄段，同样存在早期肺转移倾向，临床大多学者主张截肢术，本组采用肿瘤区段骨或肿瘤骨-关节截除术，低温冷冻同种骨段、骨关节移植术，其二年生存率达66.6%，五年生存率超过33.3%，还保存着大部分肢体功能，其中3例存活至今已超过10年，且2例还结婚育子，至今健在，其治疗效果不亚于截肢术。
　　五、骨巨细胞瘤，又称破骨细胞瘤，由于巨细胞瘤破坏性强，手术不彻底易复发，甚至恶变，有时发现时即为恶性。骨巨细胞瘤根据细胞形态学不同，分为1，2，3级，1，2级属良性肿瘤范畴，而3级为恶性，其细胞学特点为基质细胞多而密集，排列呈漩涡状，似纤维肉瘤；巨细胞少，体积小，核亦少，形状不规则，但有时具1.2级细胞形态学者，亦发生早期肺转移。3级骨巨细胞瘤传统治疗原则，亦为截肢术，本组3例3级骨巨细胞瘤却采取肿瘤段骨-关节截除，低温冷冻同种骨-关节移植，不但保存了肢体，且保有一定的关节功能，至今分别存活均在8年以上，最长存活达11年4月。本组有1例冷冻同种骨-关节移植时未作全关节假体镶嵌，而连同胫骨-半月板一并植入，术后未发生胫骨平台关节软骨变性或坏死吸收，X线摄片关节间隙明显存在。且十年后，膝关节还保有80°-180°的伸屈功能，亦已结婚育子女。

　　六、本组15例恶性骨肿瘤，6例死于肺转移。骨组织为中胚层结缔组织，回流静脉纳入体循环，发生肺转移机会特多，这可已理解，本组恶性骨肿瘤病人，手术均系在止血带下进行，其后导致肺转移，只能是早期肉瘤病灶的扩散所致。
　　七、作者曾对38例良性骨肿瘤，肿瘤段骨切除，低温同种骨移植，其中有6例因二次手术(原因是病灶复发、拆内固定、继发性病理性骨折、意外骨折等)，他们是3月、6月、8月、17月、4年3月、14年5月，术中分别在移植骨接合部和植骨段中1/3段切取活体标本组织，进行细胞学观察，结果是：1.移植骨近远端接合部爬行替代同化过程速于中间段。植骨后二月，即可见到植骨接合部有大量新生毛细血管、和小血管，其间可以见到成骨母细胞、成纤维母细胞、破骨细胞、及少量巨细胞，掺和于纤维组织和骨胶原之间，出现同化后生活骨组织。2.松骨质显著速于皮质骨，前者在3～6月可完全同化完成，而后者，在我们观察已经历14年5月病例的镜下状况：未见成骨母细胞，少量新生骨小梁间存有不多的成骨细胞，且被无成骨细胞的死骨包裹，但在死骨间隙还是可以见到多数的新生毛细血管和小血管，及异物巨细胞，亦就是说经历十数年后尚未完全爬行替代成自体骨。3.小段骨较大段骨爬行同化快，且完全。作者单位：黄良夫、方达文、戚元棣、谢水法、郝沪生　杭州市红十字会医院骨伤科　310004
　　　　　孙国平、韩根勇、李为群、韩勇、商薜成　杭州市中医院骨伤科

参　考　文　献

1　王桂生，等.骨巨细胞瘤.中华外科杂志，1960，8：14.
2　林启勋，等.骨生肉瘤.天津医学杂志(骨科附刊)，1965，9：203.
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4　Mirrajmdome tumo.diagnosis and treatment jb lippimcot cophil adalphia.1980.51.
5　朱通伯，等.植骨和骨的来源，1981.41.
6　黄良夫，等.低温冷冻同种骨-关节移植53例分析报告.浙江省首届骨与软组织肿瘤学术交流会论文汇编，1996，7：10.