新上岗护士护理记录缺陷分析及对策

   【摘要】    目的 分析新上岗护士护理记录缺陷,制定相应对策。方法 对20名新上岗护士书写的护理记录300份进行质量抽查。结果 300份护理记录存在缺陷140份,202处。结论 必须加强新上岗护士护理记录的培训和管理,重视新护士的法律知识、专业知识和护理文书书写原则的学习和培训,以规范护理记录的书写。
    【关键词】  新上岗护士 护理记录缺陷 对策
    Errors in nursing records of new nurses and measures
    ZHANG Yuan-qian.Nursing Department,Wuwei People’s Hospital,Wuwei 238300,China
    [Abstract]  Objective  To analyze the errors in the nursing records of new nurses and work out measures.Methods  To evaluate the 300 pieces of nursing records of twenty new nurses.Results  There were 202 mistakes in the 140 pieces of the total 300 nursing records.Conclusion  In order to standardize the nursing records of new nurses,it is necessary to stress the training and the administration,and attach importance to the studying and training of new nurses’ knowledge about law,profession and how to write a nursing record exactly.
    [Key words]  new nurses;errors in nursing records;measures
    护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征及病情变化的反映,各项护理措施落实情况的体现及结果的记录,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义。国务院《医疗事故处理条例》第十条规定:护理有关记录是患者有权复印或复制的病历资料。遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求,护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。这不是一蹴而就的工夫,作为新上岗护士更是一个不断学习、逐步完善的过程。现院无为县人民医院护理部2006年新上岗护士书写的护理记录缺陷进行分析,并提出相应对策。
    1  资料与方法
    1.1  一般资料  2006年我院住院病历中,抽取20名新上岗护士书写的护理记录300份,进行逐份检查考核,并对存在的缺陷进行归纳总结。
    1.2  方法  根据安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》[1](2004年版)制定的《护理文书质量评定标准》进行评定。
    2  结果
    20名新上岗护士书写的300份护理记录中,存在记录缺陷的有140份,202处,缺陷内容分类及发生次数见表1。表1  护理记录缺陷内容分类及发生次数
    3  缺陷分析[2,3]
    3.1  楣栏缺项  楣栏缺项在本次调查中占缺陷的8.9%。护理文书书写原则规定楣栏包括:患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。有些新上岗护士没有掌握护理文书书写基本原则,练习少,书写不熟练。
    3.2  字迹不清  字迹不清占缺陷的8.4%。部分新上岗护士字迹潦草,不清晰,难以辨认。
    3.3  涂改、刀刮  涂改、刀刮占缺陷的4.9%。《医疗事故处理条例》第九条规定:严禁涂改、伪造病历资料。护理文书书写原则规定:书写过程中出现错字时,应用双线画在错字上,然后更正,不得涂、粘、刮等掩盖或去除原来的字迹。新上岗护士由于经验缺乏,职业意识和法律意识淡薄,没有充分认识到护理记录的法律效力及其在医疗纠纷举证中的重要作用。经过涂改、刀刮的护理记录一旦发生医疗纠纷将不能起到举证的作用。
    3.4  有病情变化或特殊治疗未及时记录  此项占缺陷的10.3%。《病历书写规范》规定:护理记录需根据患者病情变化随时记录,在特殊检查、治疗、用药、手术等后应即时记录。新上岗护士由于缺乏专业知识和观察能力,对病情观察不到位;对患者的检查、治疗等不能有效地给以相关护理指导及健康教育。
    3.5  有护理措施无效果评价  此项占缺陷的13.9%。如1例内科患者入院体温38.5 ℃,给予物理降温,降温后体温没有记录。

    3.6  出院护理记录未按时完成  此项占缺陷的2.5%。《病历书写规范》要求患者出院时书写的护理记录须在出院24 h内完成,否则起不到法律效力。
    3.7  护理记录缺乏针对性  占缺陷的9.9%。有些新上岗护士把护理记录当作机械的应付性的工作,不论患者的性别、年龄和个体差异,一律按疾病种类的固定模式记录,把病与人分开,形成见病不见人的现象,受病种的限制,不是从生理、心理、社会的整体人的角度去观察护理患者,记录千篇一律,缺乏针对性。
    3.8  记录不真实  占缺陷的3.5%。可能由于新上岗护士缺乏工作责任心和职业道德。比如1例8岁儿童因“左腹股沟斜疝”入院,择期手术。护理记录P 57次/min,与实际不符,没有认真数或只是估计记录,没有记录的实际意义。
    3.9  抄写医生的病程记录  此项占缺陷的20.8%。很多新上岗护士由于专业水平不足;或是重操作,轻记录;或是不懂得巡视病房观察病情的重要性,只是应付式地抄写医生的病程记录。
    3.10  护理记录不全  此项占缺陷的16.8%。如护理措施写“吸氧p.r.n”,何时吸氧,吸氧多长时间都没有记录。如1例脑出血卧床患者只记录“给予皮肤护理”,但皮肤受压情况及完整性等没有描述。
    4  对策
    4.1  抓好岗前培训  这20名新上岗护士大部分只是中专水平,知识结构和知识面较窄,直接影响护理记录的书写质量。我院护理部非常重视新护士的岗前培训,从试用期开始即对他们进行业务理论知识、操作技能、沟通技巧和《病历书写规范》的培训学习,上岗前进行考核,合格方能上岗。
    4.2  增强新上岗护士的法律意识  除岗前培训外,各科室护士长定期组织学习《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》的相关内容,使新护士增强法律意识,了解护理记录和护理工作中潜在的法律问题,避免因记录导致的举证不利的各种可能。
    4.3  参与讨论,相互学习  各科室每两周组织一次护理记录讨论,由护士长组织,抽选两份住院病历进行护理记录讨论,各抒己见,发表见解,然后由护士长总结,提出存在的问题,并给予指导。新上岗护士通过这种讨论,不断学习,不断进步,逐步完善护理记录的书写。
    4.4  层层把关,加强管理  由高年资护士对新上岗护士的护理记录进行查阅,发现问题及时反馈,并予以指导、纠正;再由护士长将出院病历逐份检查,不足的地方给予指导;出院病历归档前再由护理部安排专人按照安徽省制订的《护理文书质量评定标准》进行考核,发现问题反馈给科室,评分结果与科室的奖惩挂钩。由此,层层落实把关,提高护理文书的书写质量。
    【参考文献】
    1 安徽省卫生厅.病历书写规范.合肥:安徽科学技术出版社,2004.
    2 孔云.基层医院护理记录缺陷与干预措施.安徽卫生职业技术学院学报,2006,5(5):8-9.
    3 李梅玲.新上岗护士护理缺陷原因分析及对策.护理学杂志,2006,21(7):53-54.