肺栓塞诊疗“四大”误区，您中招了么

肺栓塞诊疗“四大”误区，您中招了么

王文波

天全县人民医院，四川省雅安市 625599

肺栓塞(简称PE)属于心血管疾病，在临床上比较多见的肺栓子是血栓，因血栓引发的肺栓塞被称作肺血栓栓塞。发病时会出现不明原因的面色苍白、呼吸困难、咳嗽、虚脱、出冷汗、胸痛等症状，还会伴有焦虑不安、恶心、昏迷、倦怠以及抽搐等脑部缺氧的症状。在临床上此病症容易出现漏诊、诊断不及时和误诊的情况，为此，下面给大家讲解比较常见的四大误区，以提高我们对肺栓塞的认知。

误区一、缺乏相应诊断意识，认为肺栓塞属于少见病

肺栓塞和主动脉夹层、急性冠状动脉综合征等组成三大致死性的心血管病症。其漏诊率、误诊率、死亡率以及出现再次栓塞的概率等都比较高，为此，医生和患者都应提高对肺栓塞疾病的诊断意识。

误区二、未能识别可疑的临床现象和相关危险因素

肺栓塞病人的危险因素有两类，分别为获得性和遗传性。危险因素中遗传因素有缺乏抗凝血酶Ⅲ、抗磷脂抗体综合征以及血纤维蛋白原存在异常等.获得性的一些危险因素中可分为低危、中危以及高危等三类。①当OR值大于10时，为高危因素，诱发因素有下肢骨折、严重创伤、脊髓损伤、既往VTE、膝关节或者髋关节置换术，也有可能是三个月内出现过心肌梗死现象或者因房颤、心衰、房扑等原因入院；②当OR值在2和9之间时为中危因素，包括自身免疫病症、化疗、输血、膝关节镜外科手术、中心静脉置管、充血性呼衰或者心衰、体外受精、服用避孕药、感染、激素替代医治、癌症、产后、卒中瘫痪、有血栓倾向或者已经形成血栓、浅静脉血栓等。③当OR值小于2时为低危因素，包括糖尿病、年龄较高、肥胖、高血压、卧床休养超过三日、长期坐位、妊娠、腹腔镜手术以及静脉曲张等。

肺栓塞病人的一些临床表现不具有典型性，出现的呼吸困难、咯血、胸闷、咳嗽以及晕厥等现象都不具有特异性，为此，不能根据患者的临床症状诊断肺栓塞疾病。如果患者疑似肺栓塞病症，可使用Geneva评分和Wells评分等评估工具评估患者患有肺栓塞的可能性，此方式在临床上使用较广，已被较多学者充分验证。为了方便临床医生的实际使用，ESC在2014年发布了急性肺栓塞管理指南和诊断，并将Geneva评分和Wells评分等评估工具进行了简化。简化版和原始版对比如下：

表1简化版和原始版的 Wells评分对比

表2 简化版和原始版的Geneva评分对比

误区三、不能正确认知相应检查项目的临床目的

肺栓塞疾病在临床中辅助检查项目比较多样，但是临床上有部分医生并不能理解这些检查项目的作用和临床意义，为此，没有及时给患者进行针对性性的检查，造成了诊断难的现象。

(1)心电图：此项目诊断肺栓塞属于“双刃剑”，虽然有助于肺栓塞疾病的诊断，但是不能完全依赖，心电图检查结果的动态改变在诊断肺栓塞疾病中具有重要价值，肺栓塞病人心电图的主要变现为S波动态，和心肌梗死病人的Q波动态变化有所区别。

(2)胸片：此检查项目对鉴别诊断和评价心肺情况具有重要意义。胸片会显示出肺血流分布不均、右室功能不全、肺血管减少以及肺动脉高压等征象。

(3)超声：直接征象有右室或者肺动脉内有血栓存在。间接征象有右室壁部位局部运动降低、室间隔运动存在异常、右心增多以及三尖瓣反流异常增快等。右心室内径和左心室内径的比值大于0.9征象是评估右心室功能的主要指标，评估右心室功能的其他指标有RMPI、TAPSE以及FAC等。

(4)D-二聚体：中低危肺栓塞病人的D-二聚体小于500D-二聚体μg/L,此指标可判断可疑肺栓塞的特异性，随着年龄的增长而逐渐降低，患者高于80岁时此指标会下降到10%作用。近年来，有数据统计表明，将年龄调整的界值应用在老年人群中，能提高D-二聚体诊断时的准确性。

误区四、未进行指导治疗和评估危险分层

非高危和高危肺栓塞病人的诊疗流程是有区别的，如果不及时对肺栓塞病人进行科学规范的危险分层，不利于后续的治疗。为此，应加强危险分层的工作，以提升肺栓塞病人的诊疗效果。ESC在2014年发布了急性肺栓塞管理指南和诊断中，对肺栓塞疾病严重程度评价如下：

对伴有低血压或者休克症状的疑似高危肺栓塞病人的诊疗流程如下图：

对不伴有低血压或者休克症状的疑似非高危肺栓塞病人的诊疗流程如下图：