浅谈慢性乙肝患者抗病毒类药物的合理使用

浅谈慢性乙肝患者抗病毒类药物的合理使用

李峙臻

攀枝花市第四人民医院， 四川 攀枝花 617061

相信大家对乙肝这种疾病并不会感到陌生，这是时下发病率相当高的一种慢性肝病，而且这种疾病的传染性和遗传性都是比较强的。慢性乙型肝炎(CHB)，正常情况下慢性乙型肝炎是不会直接损伤肝细胞的，他只是通过宿主免疫应答和反应引起肝细胞的损伤和破坏，因为每个宿主不一样，所产生的免疫反应也是不一样的，其中包含了个体的遗传和代谢差异，HBV感染所引起的临床表现也不同。

1.目前抗病毒治疗乙肝的药物主要有两大类：第一是干扰素，第二是核苷类似物。

1.1干扰素。它是一种细胞因子，是诱导免疫，诱导咱们体内产生一些抗病毒蛋白，来起到抗病毒作用。干扰素是采用肌肉注射形式，短效干扰素是隔天一针，长效干扰素是一周一针，在疗程上相对固定，一般打48周，也就是打一年的时间。其优点是抑制病毒复制能力比较强，临床上应用的也多，适应症上，与核苷类药物有不同，干扰素只适合一些慢性乙型肝炎，黄疸不能超过2倍以上，肝功能代偿比较好的这种病人。因为打干扰素很可能会促进免疫，可能会引起肝功能恶化，所以肝硬化的病人，特别是失代偿期肝硬化，肝功能失代偿的病人，是不适合打干扰素的。其缺点是副作用比较常见，会出现类流感样症状，有的病人打完以后，特别是前几针，会高热，然后有的病人打的过程中还出现白细胞、血小板下降，还有一些病人会出现食欲下降、乏力等等症状。并且它的储存也需要一定的条件，大概在4℃冰箱储存，所以对一部分患者而言接受比较麻烦。

1.2核苷类似物。核苷类似物主要作用于DNA，DNA复制过程中需要一种逆转录酶。它把这种酶抑制住，抑制住以后可以减少病毒的复制。比较常见的有恩替卡韦，拉米夫定，阿德福韦酯等，目前一线抗病毒药替诺福韦酯也上市了。其给药方式是口服。给药方式优于干扰素。核苷类似物优点是适应症广，不管患者肝功有没有代偿/失代偿，不管有没有腹水，咱们都可以吃核苷类似物，一天一片。耐药率较低，可以有效的抑制病毒复制，核苷类似物一般副反应比较小，除了极个别的，像有些替比夫定可以引起肌酸激酶升高，对骨磷的代谢可能有点影响，有可能使用过程中要注意，服用阿德福韦还要注意监测肾功能，包括骨磷代谢这些需要注意一下，除此之外基本上是比较安全和方便的。缺点是需要长期服用，因为乙肝病毒只能得到有效的控制，而不是根治，所以停了药以后，病毒可以再反弹，所以疗程不确定，需要长期吃药。

2.慢性乙肝患者不同时期的几种治疗方式

2.1免疫活动期慢乙肝的治疗

（1）成年免疫活动期慢性乙型肝炎患者（HBeAg阳性或阴性）行抗病毒治疗，以降低肝脏相关并发症的发生风险；

（2）聚乙二醇干扰素（peg-IFN）、恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）可作为成年初治免疫活动期慢性乙型肝炎患者的首选药物；

（3）替诺福韦艾拉酚胺（TAF）亦可作为成年初治免疫活动期慢性乙型肝炎患者的首选药物。伴有肾功能不全或骨骼相关疾病或有相关疾病风险的患者应考虑TAF或恩替卡韦。肌酐清除率＜15mL/min或肾脏透析患者不建议服用TAF。

（4）健康成人的ALT正常值上限，男性为29-33 U/L，女性为19-25 U/L。建议以男性和女性ALT的正常值上限分别为35 U/L和25 U/L来指导管理决策。

2.2免疫耐受期慢乙肝的治疗

（1）成年免疫耐受期慢性乙型肝炎患者可不进行抗病毒治疗；

（2）免疫耐受状态应依据ALT水平定义；ALT的正常值上限男性为35 U/L，女性为25 U/L，而不应参考所在地实验室ALT的正常值上限；

（3）A成年免疫耐受期慢性乙型肝炎患者应至少每隔6个月检测一次ALT水平，以监测免疫耐受期向免疫活动期或非活动期的潜在转换；

（4）40岁以上伴ALT正常、HBV DNA>1,000,000 IU/mL以及肝组织病理学提示显著炎症坏死或纤维化等患者需行抗病毒治疗。

2.3 患者NA治疗期间的管理

（1）恩替卡韦或替诺福韦单药治疗期间持续低水平病毒血症（<2,000 IU/mL）患者继续单药治疗，无需参考ALT水平；

（2）TAF单药治疗期间持续低水平病毒血症（<2,000 IU/mL）患者继续单药治疗，无需参考ALT水平；

（3）恩替卡韦或替诺福韦单药治疗期间发生病毒学突破的患者换用另一种高耐药屏障的单药继续治疗，或加用第二种无交叉耐药的抗病毒药物继续治疗；

（4）使用恩替卡韦、TDF或TAF时持续病毒血症，其定义为治疗96周后HBV DNA水平的下降出现平台期和（或）仍能检测到HBV DNA，换用或加用第二种药物疗效未被证实。

（5）恩替卡韦治疗期间出现病毒学突破的患者可换用或加用替诺福韦（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。替诺福韦（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）治疗期间出现病毒学突破时，根据患者既往核苷（酸）类似物的治疗史，首选换用或加用恩替卡韦。

（6）非首选药物拉米夫定或替比夫定治疗期间出现病毒学突破的患者，换用或加用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或替诺福韦（TDF）。非首选药物阿德福韦治疗期间出现病毒学突破的患者，换用或加用恩替卡韦、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或替诺福韦（TDF）。

2.4成年低水平病毒血症的肝硬化患者的管理

（1）成年低水平病毒血症（<2,000 IU/mL）的代偿期肝硬化患者接受抗病毒治疗，以降低失代偿风险，无需参考ALT水平；

（2）恩替卡韦、替诺福韦（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）为首选抗病毒药物；

（3）HBsAg阳性的成年失代偿期肝硬化患者接受无期限的抗病毒治疗（推荐恩替卡韦或替诺福韦[TDF]），以降低更严重的肝脏并发症的发生风险，而无需参考HBV DNA水平、HBeAg状态或ALT水平。

（4）限制推荐替诺福韦艾拉酚胺（TAF）在失代偿期肝硬化患者中应用。对于合并肾功能不全和（或）骨骼损害的失代偿期肝硬化患者，应考虑使用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或恩替卡韦。

总结

总之，大家应该重视此病的防治措施，特别是本身患有乙肝的病人，应该到正规的医院进行检查，然后再根据医生的指导合理的规范用药，千万不要乱用药物，也不能够盲目的增减药量。平时也要注意保持良好的生活习惯，如：戒烟戒酒戒熬夜、保持乐观心态、来促使患者病情稳定与康复。