心脏再同步化治疗慢性心力衰竭46例临床观察

心脏再同步化治疗慢性心力衰竭46例临床观察

张奇峰钟志雄李斌李存仁刘志东张鹏飞

张奇峰钟志雄李斌李存仁刘志东张鹏飞（广东省梅州市人民医院心内科514031）

【摘要】目的探讨心脏再同步化治疗（CRT）对慢性心力衰竭的临床疗效。方法46例慢性心力衰竭患者行双心室再同步化起搏治疗。术后随访30±5个月，观察患者的NYHA心功能分级,QRS时限,左心室射血分数（LVEF）,左心室舒张末内径（LVDd）的变化。结果46例患者顺利完成CRT植入术,46例患者NYHA心功能分级由术前4级改善为1-2级,QRS时限由术151.0±11.5ms减少到120.2±3.7ms,左心室射血分数由术前0.29±0.04增加到0.49±0.07;左心室舒张末内径由术前70.9±8.4mm减少到52.0±6.8mm,P<0.01。结论CRT结合药物治疗可显著改善慢性心力衰竭患者的心功能和临床症状,提高患者的生活质量。

【关键词】心血管病学心脏再同步化治疗心力衰竭三腔起搏器

【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）27-0074-02

【Abstract】Objective:Toappraisethetherapeuticeffectsofresynchronousbiventricularpacingonrefractorychronicheartfailure.Methods:46patientswithchronicrefractoryheartfailureaccompaniedbyintraventricularconductiondelaywereselectedtoreceiveresynchronousbiventricularpacing.ChangesofNYHAfunctionalclass,QRSduration,leftventricularejectionfraction(LVEF),leftventricularenddiastolicdiameter(LVEDD)wereobservedbeforeandafterpackerimplantation.Results:afterimplantation,NYHAfunctionalclasswasobviouslyimproved.QRSdurationwasobviouslydecreasedto120.2±3.7msfrom151.0±11.5ms.LVEFwasobviouslyincreasedto0.49±0.07from0.29±0.04.LVEDDwasdecreasedto52.0±6.8mmfrom70.9±8.4mm.Conclusion:Resynchronousbiventricularpacingcanimprovehemodynamics,cardiacfunction,clinicalsymptomsandqualityoflifeinpatientswithchronicrefractoryheartfailure.

【keywords】cardiacresynchronizationtherapyheartfailure

心力衰竭是心血管疾病的主要致死原因,是各种心脏疾患的终末阶段,探索心力衰竭治疗新方法,改善患者生活质量和生存预后是国内外心血管领域研究的热点。研究发现近30%的慢性心衰患者在心室扩大和心肌收缩力下降的同时,伴有室内传导异常及心脏不同步收缩.心脏再同步化治疗(CRT)对大部分慢性心力衰竭患者有良好疗效已被大规模临床试验证实.现对我院近4年行CRT治疗慢性心力衰竭患者的随访结果报道如下。

1资料与方法

1.1病例选择

选择2007年1月到2011年3月在我院住院治疗的慢性心力衰竭患者46例,均符合2005年欧洲心脏病学会新修订的(CHF)诊断与治疗指南:窦性心律,LVEF<0.35,尽管使用了指南推荐的最佳的药物治疗,心功能分级仍然为NYHAⅢ-Ⅳ级,心脏失同步,QRS时限>120ms.其中男30例,女16例,扩张型心肌病39例,缺血性心肌病7例,慢性心衰病史1-8年。

1.2三腔起搏器植入

所有患者均经左锁骨下静脉穿刺送入起搏导线,将三根起搏电极分别置于右心耳、右室心尖部或右室室间隔和冠状静脉分支内。所有患者术后严密观察起搏器工作状态及临床表现,对起搏参数优化设置。

1.3观察指标观察

患者观察术前,术后3个月,术后6个月,术后12个月,术后24个月的NYHA心功能分级,QRS时限,左心室射血分数<LVEF>,左心室舒张末内径<LVEDD>,并于植入后1周及1,3,6,12,24个月分别进A-V,V-V程控优化,以左心室获得最大心排出量为标志。

1.4统计学分析

统计学分析数据采用spss14.0统计软件进行处理,计量资料采用x±s表示,t检验判别组间差异,p<0.05为有统计学意义。

2随访结果

2.1起搏参数

46例患者中3例术中发生心包填塞,行心包穿刺及相关治疗后成功完成手术.术后均未发生严重并发症,所有患者心脏再同步化治疗后右心房,右心室电极参数的测定结果比较无显著性差异。有9例患者左心室电极参数术后6个月和12个月测定结果中阈值上升为2-2.5,经程控调整后均获得满意起搏效果。

2.2心功能指标

46例患者术后3个月开始与术前比较NYHA心功能分级,QRS时限,左心室射血分数<LVEF>,左心室舒张末内径<LVEDD>,均有明显差异(p<0.05),术后24个月较术后12个月无明显差异.其中6例(2例于随访过程中死于心衰)对于CRT治疗无反应,1例于随访过程中死于非心脏手术。

表146例患者心脏再同步化治疗术前，术后临床指标比较

术前术后3月术后6月术后12月术后24月

NYHA分级42.4±0.5.2.1±0.6.2.0±0.41.9±0.7

LVEF0.29±0.040.45±0.04.0.47±0.08.0.49±0.06.0.49±0.07

LVEDD70.9±8.458.5±9.2.54.2±8.3.52.4±7.4.52.0±6.8

QRS(ms)151.0±11.5128.3±10.3.119.7±9.2.120.5±4.2120.2±3.7

与术前比较﹡p<0.05

3讨论

本组患者接受CRT治疗后,随访中6例患者无反应,术后仍反复住院及使用多种抗心衰,2例无反应者死于心衰,1例病例CRT治疗有效者于随访1年后死于非心脏手术,其余病例治疗后临床症状和生活质量均明显改善,心脏重构得到逆转,随访疗效显著,与国内外相关的研究一致[1]。慢性心力衰竭常伴有房室传导阻滞和心室内心室间的传导阻滞,容易引起不同程度舒张晚期二尖瓣和三尖瓣的反流[2].影响左右心室充盈,加上左右心室收缩不同步和室间隔的矛盾运动,使心力衰竭进一步加重。双心室同步起搏改善晚期心衰患者症状可以用电-机械因素来解释:(1)左、右心室同步收缩避免室间隔矛盾运动,增加心脏排血;(2)恢复舒张期正常的房室关系,并通过优化起搏器AV延迟,增加左心室充盈时间,提高心排出量;(3)冠状静脉分支内电极导线及时起搏左心室,左后乳头肌收缩,减轻二尖瓣反流[3,4]。双心室同步起搏还通过调整神经内分泌可以改善心室重构减缓甚至逆转心功能的恶化,改善患者的运动耐量[5,6]。

术后对起搏参数进行随访及个体化优化是双心室同步起搏最重要任务,随访过程中根据患者具体情况优化起搏参数及调整药物治疗能使心衰患者获得最优的CRT治疗效果[7]。其中术后左室电极的阈值管理是近年来CRT治疗当中的难点及热点,本组研究中有9例患者在术后随访6个月以后出现左室电极阈值的升高,一般需要程控参数优化或重新调整左室电极位置[8],本组患者通过对参数程控优化均可以获得满意的双心室起搏效果。

此外,即使符合CRT适应症的患者中,仍有近30%存在CRT无应答显像，本组研究中有6例患者CRT治疗无应答，其中2例于随访中死于心衰。如何通过各种技术进一步筛选对CRT治疗有效患者仍是当前CRT治疗慢性心衰的重要课题。特别是通过无创手段来对CRT筛选合适对象，让该类患者真正临床获益有待更进一步的研究和试验[9,10]。

总之，CRT治疗慢性心衰的疗效已得到证实及认可，随着CRT植入技术及术后优化的不断改进及提高，将会有更多的患者在临床获益。但CRT术前的患者选择，术后的随访管理及相应的药物治疗仍需进一步研究和完善。

参考文献

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2011年度广东省医学科研基金立项课题项目编号B2011343