表格式记录单在新生儿的应用

表格式记录单在新生儿的应用

崔贵玲

崔贵玲(武警广东总队医院儿科510507）

【中图分类号】R5422.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0120-02

【摘要】目的探讨表格式记录单（入院评估单、护理记录单、出院评估单）在新生儿室的应用与效果。方法制订专科表格式记录单对患儿从入院到出院所进行的一系列观察和护理活动的记录，从而代替以往以文字描述为主的护理记录。结果表格式记录单具有实用性、可操作性的特点,同时体现了及时、动态、连续性护理;简化了护理记录;能方便地获得护理信息;符合新条例的护理病历书写规定、具有法律效应.结论表格式记录单的应用提高了工作效率,加强了护士的法律意识和工作责任心,提高了新生儿的专科护理质量.

【关键词】新生儿表格式记录单

护理记录是指护士在进行医疗护理工作过程中，对患者生命体征的反映，各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录。书写护理记录单是护士每天必不可少的，每班小结、总结，内容重复，耗费了护士大部分时间。我科从2011年8月至2012年5月实行表格式记录单对患儿从入院到出院所进行的一系列入院宣教、病情观察与护理活动及出院指导的记录，从而代替以往以文字描述为主的护理记录，获得良好的效果，应用表格式记录单使护理记录表格化、节约时间，把更多的时间用在护理患儿，病情观察，家长的宣教沟通上，有利于提高护理质量，让家长放心，提高满意度。现介绍如下：

1内容

1.1入院评估单

1.1.1首先填写好眉栏（病区、姓名、床号、住院号、性别、年龄）。

1.1.2病人的基本情况（入院时间、资料来源、入院方式、入院诊断、生命体征、精神、哭声、呼吸、皮肤状况、前囟、四肢活动温度、吸吮反射、口腔、营养状况、喂养方式、腹部情况、脐部情况、大便、小便、其它）在表格上选择患儿入院时情况，如有表格上没有的内容，可以在“其它”自由添加。

1.1.3住院告知（住院须知、物品管理、介绍主管医生、住院环境、探视制度、送母乳制度、其它）。

以上内容必须与家长核对后签名。

1.2护理记录单（实行实时记录）]

武警广东总队医院新生儿护理记录单

1.3出院评估单

1.3.1首先填写好眉栏（病区、姓名、床号、住院号、性别）。

1.3.2病人的基本情况（出科室时间、出院诊断、生命体征、精神、哭声、呼吸、皮肤状况、前囟、四肢活动温度、吸吮反射、口腔、营养状况、喂养方式、腹部情况、脐部情况、大便、小便、其它）在表格上选择患儿出院时情况，如有表格上没有的内容，可以在“其它”自由添加。

1.3.3出院告知（脐部护理、皮肤护理、喂养宣教、保健宣教、按时复诊、不适随诊）。

以上内容必须与家长核对后签名。

2临床应用

新生儿科从2011年8月～2012年5月，共1010人次，从患儿抱入科第一时间与家长核对入院评估单上记录并签名，再建立一张表格式护理记录单，逐项填写如眉栏，然后在护理记录单上根据表格的项目记录患儿的情况，遇设没有的项目可记录在特殊病情记录上，灵活自如，简洁方便，随时记录我所做的事情。等出院时再与家长一起核对出院评估单上的记录并签名。在患儿出院前发放调查表了解父母满意度，护理质量由护士长及责任组长进行评估。患儿父母对护理人员工作满意度达98.5%。

3结果

3.1表格式记录单能及时客观专科记录代替回顾文字叙述记录，减少护士在办公室书写时间，将时间还给病人。在以前3班护士每天每班小结、总结，内容重复，繁琐，耗费时间多，应用表格式记录单，从入院到出院只需在各种记录单记录患儿情况，记录我所做的事。并且添加自如，灵活，能很好反应病情。

3.2表格式记录单表达清晰，重点突出，是提高护士护理能力及文书质量的关键环节。能真正反映临床护理质量，提高专科护理质量。新生儿室是无陪护病房，任何事情都要护士亲力亲为，这样时间就很重要，有了充足时间，护士就能耐心、细心护理患儿，观察病情，确保了护理质量同时，突出了专科特点，避免记录的随意性。

3.3表格式记录单体现“实时性”，随时做随时记，包括病情观察、评估、治疗、生活照顾、护理文书记录。明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。而且实时记录是一种简便的护理记录，有组织系统、容易懂、容易学、也容易使用，对于不同层次教育的临床护士都适用。

3.4表格式记录单提高了满意度，每天护士接待入院、出院及探视家长，以前用时紧，对入院宣教、出院指导及探视解答等回答较简单，现在有了充足的时间，耐心解答家长提出问题，表格中的内容能督促、指导护士更全面与家长进行沟通，加上护理质量提高，满意度自然提高了。

4体会

表格式记录单较原来以文字描述为主的护理记录单更具全面性、可操作性，动态、直观地反映出患儿住院期间的病情变化及所采取的措施。新生儿科病人病情变化快，各项治疗护理多，护士的劳动强度大，为及时完成护理记录，占用了护士到病床前观察病情、护理病人的时间。表格式记录单的应用，节省了护士的时间，把护士还给病人，有效地缩短了记录的时间，增加了护士对患儿的直接护理时间，确保了护理质量。同时，突出了专科特点，减少回顾性记录。以往的记录以文字描述为主，护士没有时间细致地观察病情，就会出现记录内容重复、单一或记录不全等现象，不能体现出对病人的因病施护、因人施护。表格式记录单内容全面、详细、随时做随时记。按照表格上的项目逐项与病人的病情相结合后记录，使记录内容、数据更准确、更真实，避免了护理记录的随意性，减少了因护士观察不到位而引发的纠纷。

参考文献

[1]洪小娟，郭少霞，黄少华.实时记录在新生儿科护理记录单的应用[J].医学信息杂志.2010，23（7）：258-258.

[2]王刃.儿科表格式重症护理记录单的设计与应用[J].全科护理，2011.9（10）：2609-2610.