盆腔炎性疾病的诊断与治疗

盆腔炎性疾病的诊断与治疗

段丽

黑龙江省医院黑龙江哈尔滨150001

【关键词】盆腔炎；检查；治疗

盆腔炎性疾病（pelyicinflammatorydisease，PID）是女性上生殖道的一组感染性疾病，包括了宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿及盆腔腹膜炎等，为妇科常见病之一。盆腔炎常见的发病原因为分娩及流产后的感染，不良卫生习惯、性生活、经期性交等均可导致病原体的侵入而引起炎症。

1病史采集

1.1现病史患者就诊时应仔细询问有无宫腔内手术操作史，有无腹痛，发病时间、有无诱因、性质及部位，与月经周期的关系；有无高热寒战、头痛、食欲缺乏，有无腹膜炎引起的消化系统症状（恶心、呕吐、腹胀、腹泻等），有无膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）；有无直肠刺激症状（腹泻、里急后重和排便困难）；有无阴道分泌物异常，其量、气、质、气味如何等情况；有无月经异常，如经量增多、经期延长等；以及外院诊断治疗情况，疗效如何。

1.2过去史询问既往有无宫腔内手术史、有无外阴及阴道炎疾病史、有无慢性盆腔炎史、有无性传播疾病病史，有无药物食物过敏史。

1.3月经史询问月经期、量、色、质，有无痛经史。

1.4个人史询问有无不洁性生活史。

1.5家族史询问家族有无类似病史。

2体格检查

注意有无发热；腹部有无压痛及压痛部位，有无反跳痛；腹部可否触及包块，若有，包块部位、大小、质地、活动度、有无压痛；听诊有无肠鸣音减弱或消失；阴道宫颈有无充血水肿；分泌物性状；后穹隆有无触痛，宫颈有无抬举痛；了宫体大小、质地、活动度、有无压痛；双附件区有无压痛、包块及包块性质等。

3辅助榆查

血常规、尿常规、宫颈管分泌物涂片，或宫颈管分泌物培养加药敏试验、子宫内膜活检、阴道后穹隆穿刺检查、B超、磁共振成像（MRI）、腹腔镜检查。

4诊断与治疗

4.1盆腔炎性疾病

4.1.1珍断要点

4.1.1.1病史近期内有流产、分娩、妇科手术或慢性盆腔炎史及月经期处理不当史。

4.1.1.2症状轻者无症状或症状轻微。常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。腹痛呈持续性，活动或性交后加重。病情严重者可有寒战、高热、头痛、精神小振、食欲差。月经期发病可出现经量增多、经期延长。若有腹膜炎，可出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成，可有下腹部包块及局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，如尿频、排尿困难、尿痛等；包块位于子宫后方可有直肠刺激症状，若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。

4.1.1.3体征轻者无明显异常发现，或妇科检查仅发现宫颈举摆痛或宫体压痛或附件区压痛。严重者呈急性面容，体温升高，心率加快，腹肌紧张，两下腹压痛及反跳痛，子宫增大、压痛、盆腔包块、脓肿等。

4.1.1.4实验室检查白细胞总数及分类增高。

4.2诊断标准

最低标准为诊断PID所必需；附加标准可增加珍断的特异性，值得注意的是多数盆腔炎患者宫颈黏液脓性分泌物或刚道分泌物生理盐水涂片中见到白细胞：特异标准基本可诊断。

在作出急性盆腔炎的诊断后，需进一步明确病原体。宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测虽不如通过剖腹探查或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物做培养及药敏试验准确，但较实用，对明确病原体有帮助。涂片可做革兰染色，若找到淋菌可确诊，除查找淋菌外，还可以根据病原体形态为选用抗菌药及时提供线索；培养阳性率高，可明确病原体；免疫荧光主要用于衣原体检查。除病原体的检查外，还可根据病史、临床症状及体征特点初步判断病原体。

4.3腹腔镜诊断标准

腹腔镜检查符合以下标准者可作出诊断：

①输卵管表面明显允血；

②输卵管壁水肿；

输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。

腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性。

4.4鉴别诊断

本病应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂、黄体破裂等急腹症相鉴别。

4.5治疗

4.5.1一般治疗卧床休息，半卧位；进食富营养、易消化的饮食：贫血者少量输血；痛重时给予镇痛药物。高热者予以降温，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。

4.5.2门诊治疗

处方一氧氟沙星400mgpobid或左氧氟沙星500mgpoqd同时加用甲硝唑400mgp0bid或tid（连用14天）

处方二头孢曲松钠250mgim单次或头孢西丁钠2gim同时口服丙磺舒lg然后改为多两环素lOOmgpobid（连用14天）

处方三头孢曲松钠250mgim单次，多西环素lOOmgpobid（连用14天），甲硝唑400mgpobid或tid（连用14天）

说明门诊治疗适用于患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件者。

4.5.3住院治疗若患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐，或有盆腔腹月炎；或有输卵管卵巢脓肿，或门诊治疗无效，或不能耐受口服抗菌药，或诊断不清，均应入院给予以抗菌药物治疗为主的综合治疗。

①支持疗法卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。

②抗菌药物治疗给药途径以静脉滴注起效快，治疗药物可选择第二代头孢菌素或相当于第_代头孢菌素的药物及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素的药物：或抗生素联合治疗。

处方一（可选择以下一种处方）

0．9％氯化钠注射液100ml

头孢西丁钠2gAST（）ivdripq6h（连用10～14天）

或0．9％氯化钠注射液100ml

头孢替坦二钠2gAST（）ivdripq12h（连用10～14灭）

或0.9％氯化钠注射液100ml

头孢噻肟钠注射剂2．0gAST（）ivdripq12h（连用10～14天）

说明第二代头孢菌素及第三代头孢菌多用于革兰阴性杆菌及淋病奈瑟菌感染的治疗。

处方二多西环素100mgpobid（连续用药10～14天）

或阿奇霉素500mgp。qd（连用3天）

说明若考虑有衣原体或支原体感染，应加服多西环素，对不能耐受多西环素者，可用阿奇霉素替代。

处方三（克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案）

5％葡萄糖注射液500ml

克林霉素0．9giVdripq8h，临床症状体征改善后继续连用24～48h

5％葡萄糖注射液500ml

庆大霉素1．5mg／kg（首次负荷量2mg／kg）ivdripq8h临床症状体征改善后继续连用24～48h

克林霉素450mgpoqid（连续用药14天）

或多西环素100mgpobid（连续用药14天）

说明此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿。

处方四（喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案）氧氟沙星400mgivdripq12h

或左氧氟沙星500mgivdripqd

甲硝唑500mgivdriPq8h

处方五（青霉素类与四环素类药物联合方案）

0．9％氯化钠注射液100ml

氨苄西林／舒巴坦3givdripq6h

多西环素100mgpobid（连服14天）

说明盆腔炎性疾病主要为抗生素药物治疗。抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗病变。经恰当的抗生素积极治疗，绝大多数急性盆腔炎能彻底治愈，即使输卵管卵巢脓肿形成，若治疗及时，用药得当，75％的脓肿能得到控制。根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，因此，初始治疗往往根据

经验选择抗生素。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，故抗生素多采用联合用药。

4.5.4手术治疗主要用于治疗抗生素控制不满意的输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿。

4.5.4.1手术指征

药物治疗无效输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗4．8～72h，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。

脓肿持续存在经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2～3周），包块仍未消失但已局限化者，应手术切除，以免日后再次急性发作，或形成慢性盆腔炎。

脓肿破裂突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，病死率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗菌药物治疗的同时行剖腹探查。

4.5.4.2手术方式手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，进行全子宫及双侧附件切除术。

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