外伤性脾破裂59例分析

外伤性脾破裂59例分析

刘余虎

刘余虎（江苏省高邮市中医医院江苏高邮225600）

【中图分类号】R657.6+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)31-0120-02

【摘要】目的总结外伤性脾破裂的诊治经验。方法回顾性分析59例外伤性脾破裂的临床资料。结果结合外伤史及腹部体征、腹穿结果及CT、B超等辅助检查确定诊断,本组B超诊断率91.5%,CT诊断率100%。非手术治疗11例,9例成功,2例中转手术,治愈率81.8%;手术治疗50例(包括中转手术2例),除2例术后因严重脑外伤，1例由于休克时间过长而死亡外,其余均治愈出院,治愈率94.9%。结论外伤性脾破裂诊断较易,B超、CT等能提高脾破裂诊断率。外伤性脾破裂在确保伤者生命安全的前提下,应尽可能保留脾脏形态及功能,严格掌握非手术治疗指征,不轻易切脾,也不能盲目保脾,原则上“先保命再保脾”[1]。

【关键词】脾破裂外伤诊断治疗保脾

脾破裂是腹部外伤中最常见的腹腔内脏损伤,其在腹部闭合性损伤中占20%～40%,开放性损伤中占10%[2]。本院自2004年3月～2008年11月间共收治外伤性脾破裂59例,根据病情,以及“先保命再保脾”原则，选择了不同的治疗方法,取得了较好的临床效果。回顾性分析并结合文献总结报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组59例,男47例,女12例;年龄10～83岁,平均38.0岁。以青壮年为主。致伤原因:车祸46例，坠落伤4例,钝器伤9例。

1.2损伤程度

依据第六届全国脾外科学术研讨会(天津2000年)制定的脾损伤Ⅳ级分级法:Ⅰ级8例,Ⅱ级20例,Ⅲ级27例,Ⅳ级4例。复合伤32例,其中胃肠损伤5例,肝破裂1例,肾挫伤3例,颅脑损伤4例,血气胸3例,肋骨骨折22例,腰椎骨折2例,并发上肢或下肢骨折8例。

1.3临床表现及辅助检查

意识清楚患者主诉以腹痛为主51例占86.4%。诉左胸或左肩部疼痛2例占3.4%。腹部有全腹肌紧张,压痛、反跳痛阳性42例占71.2%。合并休克27例占45.8%。42例行腹腔穿刺,抽出不凝血38例占穿刺病例90.5%,本组患者均经急诊B超检查,确诊54例,诊断率91.5%,其余5例仅提示腹腔积液或肝肾隐窝积液。17例予以CT检查确诊，诊断率100%。

1.4治疗

①非手术治疗11例,其中治疗成功9例,占总例数的15.3%,全部病例均为I级。②手术治疗50例(84.7%),包括2例经非手术治疗后因血压下降、局部腹膜刺激征持续加重改行手术治疗,术式根据脾破裂的程度与部位不同决定,其中单纯脾切除术35例,脾单纯修补1例,脾修补+脾动脉结扎5例,脾切除+自体脾组织大网膜移植术9例。同时行肝破裂修补术1例,胃肠修补5例,骨折切开复位内固定7例,胸腔闭式引流3例,颅内血肿清除2例。

2结果

非手术治疗11例中9例治愈,治愈率81.8%,无死亡。手术治疗50例,47例治愈,3例死亡,治愈率94.0%,住院时间4～71d,平均18.0d。50例中术后早期并发发热4例,肺部感染2例,均经对症治疗后获得痊愈;并发粘连性肠梗阻2例,经禁食水、胃肠减压、液体支持等治疗后缓解。并发胸腔积液6例，均予以多次胸腔穿刺抽液后治愈。本组死亡3例,2例系严重脑挫裂伤，1例由于休克时间过长。手术治疗者26例获随访,随访时间10个月～3年,平均13.0个月。出院后复查血常规、B超等检查均无异常表现。

3讨论

3.1外伤性脾破裂的诊断

单纯性脾破裂的诊断较为容易,根据受伤的部位、内出血的表现和体征,腹腔穿刺及B超、CT等辅助检查即可诊断。其中B超具有迅速、简便、无创、无痛和可在床边进行的优点,不受病情危重的限制,并可作为病情监测和指导临床治疗的重要指标,故超声检查应作为脏器破裂或内出血急诊中的首选方法,本组患者均经急诊B超检查,确诊54例,诊断率91.5%。因损伤部位较多,就诊时间短,患者意识不清,有时无法提供病史,往往给早期诊断带来困难,易造成漏诊和误诊。CT检查、诊断腹部外伤的敏感性、特异性和准确性均很高，对实质性脏器损伤的部位、范围和程度有重要诊断价值。而CT增强检查因能显示活动性出血、破裂口、未损伤脏器的供血和功能,对损伤程度的判断和治疗方案的制定更有价值。

3.2外伤性脾破裂的治疗

传统脾切除术是主要治疗方法。近年来研究表明,脾脏不仅具有抗感染、抗癌等免疫功能,又是唯一循环血液必经的过滤器官,是引发免疫应答的主要保障,同时,脾损伤后其有自行止血功能,有极好的愈合能力。因此,脾破裂的保脾治疗越来越受到临床医生重视。治疗方案为：Ⅰ级脾损伤,可采用非手术疗法或粘合止血修补术;Ⅱ级脾损伤,多数病例可采用粘合止血修补术,部分需行脾脏部分切除术;Ⅲ级脾损伤,采用脾脏部分切除术或全脾切除术,或全脾切除术加自体脾(组织)移植;Ⅳ级脾损伤,应果断行全脾切除术,或附加自体脾(组织)移植[3]。但不论采取何种方案必须坚持的处理原则是:①抢救生命第一,保留脾脏第二;②年龄越小越倾向于保脾手术;③保留的脾脏须具备足够的脾功能;④根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾术式或联合应用几种术式[4]。

3.2.1外伤性脾破裂的非手术治疗

保守治疗的主要措施包括:①绝对卧床休息1～2周，约2～3w后可下床轻微活动,恢复后3个月内应避免剧烈活动。②禁食、水,胃肠减压,待胃肠功能渐恢复后，先给流质，再逐渐过渡到普食。并适当给缓泻剂,保持大便通畅,防止腹压增高引发延迟性出血。③输血补液,应用止血药与抗生素等。④密切监测血流动力学变化，血压控制在90/60mmHg以上，动态监测血红蛋白、红细胞压积。⑤密切观察腹部体征变化，注意有无腹膜炎及范围大小变化。本组非手术治疗11例,确诊均经腹部CT证实,治疗过程中监测腹部CT或超声,其中2例中转手术治疗,预后均满意。总结非手术治疗的指征为:①脾破裂为Ⅰ级;②年龄<50岁,尤其是儿童患者,非手术治疗更易成功,年龄太大,因脾脏结构老化,脾包膜变薄或弹性下降,非手术治疗的危险性增加;③无腹腔内其他脏器的合并伤;④血流动力学稳定；⑤血红蛋白及红细胞压积无进行性降低;⑥影像学动态监测血肿不扩大,积血不增加;⑦具备中转手术与重症监护的条件。上述适应症中,血流动力学稳定是最为重要的内容。在非手术治疗过程中,必须密切观察病情变化和连续监测生命体征,同时准备充足的血源和做好实施手术的各项准备,以便能够及时中转手术治疗。

3.2.2外伤性脾破裂的手术治疗

在外伤性脾破裂后失血量大、失血性休克未能纠正或不能除外腹内其它脏器损伤时,应迅速采用手术治疗。术中根据脾损伤程度及患者当时具体情况决定采用何种术式。应尽量争取选用原位保脾术式,无法保留时可选用脾切除加脾片大网膜移植术,本组有50例行脾切除术,其中除35例因伴有腹内空腔脏器破裂或病情危重或多发伤需尽快结束手术外,9例采用脾片大网膜移植术,对于可行原位保脾的术式,本组主要采用脾修补术+脾动脉结扎，主要根据脾损伤程度部位来判定。一般来说,对于Ⅰ级损伤,裂口较深的Ⅰ、Ⅱ级脾损伤,裂口达脾实质1～3cm行脾修补术。方法有单纯缝合,用网膜衬垫以防打结时线切割撕裂脾实质。而对于复杂性裂伤及脾门裂伤,出血速度较快,术野不清,单纯缝合很难奏效,可先行脾动脉结扎控制出血,再行缝合修补术。需要注意的是,所有保脾手术完成后,均应在直视下观察至少15min,肯定创面无出血、脾组织无缺血现象,方可将脾还归入原位。在实施保脾的手术中应熟知以下基本观点:①保脾手术以脾缝合修补术最能保存脾脏功能;②部分脾切除能保存一定的生理功能,残留脾组织以不低于原体积30%～50%为宜;③脾组织移植术中,移植脾组织总量不少于原脾的1/4～1/3;④保脾手术不能取代脾切除术,尤其当合并感染及严重休克时。最重要的原则是“先保命再保脾”。

参考文献

[1]姜洪池,赵宪琪.关于发展我国脾脏外科的若干看法[J].中国实用外科杂志,2004,24(12):708-710.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:425-426.

[3]姜洪池,代文杰.脾损伤分级和外科治疗方式的选择[J].临床外科杂志,2006,14(7):404-405.

[4]戴朝六,许永庆.脾外伤分级与外科治疗的选择[J].中国实用外科杂志,2004,24(12):711-713.