以颅内出血发病的硬脑膜动静脉瘘1例

以颅内出血发病的硬脑膜动静脉瘘1例

刘学猛付锴张继波张捷（通讯作者）

（湖北省武汉大学中南医院神经外科湖北武汉430071）

【摘要】硬脑膜动静脉瘘（duralarteriovenousfistula，DAVF）是颅内血管畸形的一种，DAVF常见的临床表现有搏动性耳鸣、颅内杂音、头痛、颅内出血等,其中以颅内出血发病的病例临床较少见，容易误诊。我院成功诊治一例以颅内出血发病的DAVF,现将其报道如下。

【关键词】硬脑膜动静脉瘘；临床表现；治疗

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）22-0139-02

1.病例资料

患者，男，62岁，因“突发头痛3天”入院，既往：高血压病史12年，服降压药控制可，入院查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，颈强2指，四肢肌力约IV级，余无特殊。辅助检查：2016年4月5日颅脑CT示：右侧颞叶出血。2016年4月6日脑DSA检查示：右侧顶枕部矢状窦旁有一DAVF，双侧颈外动脉、枕动脉、脑膜中动脉供血，引流静脉明显扩张增粗。2016年4月7日开颅手术切除硬脑膜动静脉瘘并在内镜下清除血肿。2016年4月14日脑DSA结果示：右侧顶枕部矢状窦旁DAVF瘘口较前明显变小，大部分供血动脉消失，引流静脉较前明显变细。2016年4月15日患者出院，嘱患者定期来院复查。

2.讨论

高血压脑出血多见于50岁以上，既往有高血压病史，血压控制不良的患者，出血部位最常见于壳核，其次是脑叶皮层下和小脑。对于怀疑高血压脑出血患者，应警惕脑血管病如动脉瘤、脑血管畸形等引起脑出血的可能，需明确出血病因，切勿盲目手术治疗。本文患者既往有高血压病史，规律服药血压控制可，出血部位在右侧颞叶靠近皮层处，我们考虑脑血管病致脑出血的可能性大，行脑DSA检查发现右侧顶枕部DAVF。DAVF是指发生于硬脑膜动脉与硬脑膜静脉、脑静脉窦及皮质静脉间的异常动静脉吻合，占颅内血管畸形的10%～15%[1]，可发生于硬脑膜的任何部位，但以海绵窦、横窦、乙状窦、上矢状窦为多。Borden等[2]根据疾病的血流动力学特征将其分为三型。Ⅰ型向硬脑膜静脉或静脉窦引流，无皮层返流静脉；Ⅱ型向静脉窦引流，造成静脉窦高压，再从静脉窦向皮层静脉返流；Ⅲ型仅向皮层静脉返流而无静脉窦回流。凌峰等[3]按照DAVF瘘口位置分类：（1）硬膜窦区；（2）海绵窦区；（3）天幕区；（4）颅底静脉丛区；（5）大脑镰区。DAVF的发病机制非常复杂，目前尚未明确。临床研究发现，DAVF高压在获得性DAVF的形成、发展过程中起始动作用，静脉窦血栓、狭窄、静脉窦炎均为危险因素。静脉窦高压引起的一系列变化刺激血管生长因子的表达，促进硬脑膜新生血管及DAVF形成，而血管生长因子的种类及变化规律仍待进一步研究[4]。DAVF临床表现和患病部位及引流方式密切相关。通常表现为头痛、耳鸣、眼症状等，其年出血率约为2%，主要由颅内引流静脉的皮层静脉反流以及引流静脉的破裂引起[1]。近年来随着显微手术、血管内治疗技术的发展，治疗的成功率明显升高，治疗的目标也从“彻底、永久地闭塞瘘口”逐渐过渡到“改善患者生存质量”。治疗方法有介入栓塞、手术和放射外科三种。介入栓塞有经动脉和静脉两种途径，在经动脉栓塞的过程中往往存在供血动脉过多、动脉血管痉挛、危险吻合等情况，增加微导管瘘口到位困难，导致不能完全栓塞；经静脉途径治疗目的是促使瘘口静脉端血栓形成。ChoiBS等[5]基于大量的临床研究表明经静脉途径栓塞较经动脉途径更容易达到治愈的效果，经静脉途径治疗的优势为直接栓塞引流静脉及封闭瘘口，避免了经动脉途径因血管吻合而导致的并发症，而局限性主要表现在入路和栓塞材料的选择。虽然栓塞技术已比较成熟，应用广泛，但有些复杂的DAVF单纯靠栓塞无法达到治愈的标准，仍需显微手术根治。它可通过切断引流静脉，改善静脉引流，降低病变处压力，缓解患者症状。近年来，放射外科如伽玛刀、直线加速器等开始用于治疗某些类型的DAVF，但目前缺乏远期疗效评价，对治疗剂量和适应症也没有定论。单永治等[6]认为浅表部位的以显微手术治疗为宜，位置较深且周围重要结构较多的则不适合手术切除。对于本例患者，DAVF瘘口表浅，静脉引流以皮质引流静脉为主，选择手术切除DAVF，术中骨瓣将病变血管完全包括，使其充分暴露在视野中，防止铣开骨瓣时动静脉瘘及矢状窦的撕裂，根据术前DSA片寻找瘘口位置。多瘘口DAVF供血动脉和静脉窦关系复杂，临床根治困难，极易复发，有时需多次手术治疗[7]。手术处理瘘口后，静脉窦或瘘口压力下降，原来没有回流功能的静脉窦可能具备一定的回流功能，保持该段静脉窦的通畅可能促使疾病自愈并有利于防止复发[7]。本病例患者为多动脉供血的复杂DAVF，手术治疗后瘘口较前明显变小，大部分供血动脉消失，引流静脉较前明显变细。总之，DAVF的临床表现、治疗方式以及预后和瘘口部位和静脉引流形式有着密切的联系。对不同类型、不同部位的DAVF，我们应结合患者的具体情况，选择最适合的治疗方案。

【参考文献】

[1]SarmaDterBruggeK.Managementofintracranialduralarterio-venousshuntsinadults[J].EurJRadiol,2003,46(3)：206-220.

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[3]凌峰，伍建伟.硬脑膜动静脉瘘的分型及临床意义[J].NatlMedJChina，DEC10，2001，Vol81，No23：1439-1442.

[4]李昌华，张小军，王守森.硬脑膜动静脉瘘发病机制的研究进展[J].中国临床神经外科杂志，2011；16(5)：316-319.

[5]ChoiBS,ParkJW,KimJL,etal.TreatmentStrategyBasedonMultimodalManagementOutcomeofCavernousSinusDuralArteriovenousFistula(CSDAVF)[J].Neurointervention.2011；6(1):6-12.

[6]单永治，凌锋，张鹏，等.硬脑膜动静脉瘘的血管构筑及治疗方法分析[J].中国脑血管病杂志，2006，3(4)：148-152.

[7]吴斌，石祥恩，张永力，等.手术治疗硬脑膜动静脉瘘[J].中华神经外科杂志，2006，22(8)：470-472.