乳腺叶状肿瘤的病理诊断、鉴别诊断与临床治疗

乳腺叶状肿瘤的病理诊断、鉴别诊断与临床治疗

梁翠华

梁翠华（四川省邛崃市医疗中心医院四川邛崃611530）

【中图分类号】R737.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）02-0033-01

【摘要】目的探讨乳腺叶状肿瘤的病理特征，诊断、鉴别诊断，文献复习以及治疗的关系。方法对经手术和病理诊断的2例乳腺叶状肿瘤的临床病理资料进行回顾性分析。结果肿瘤的复发率随病理组织学等级递增而升高，随手术范围增大而下降，并与乳腺纤维腺瘤，乳腺纤维肉瘤，乳腺肌上皮瘤，巨大纤维腺瘤等鉴别。结论建议不管叶状肿瘤病理组织学分类如何，仍把它看是低度恶性或恶性病变处理。

【关键词】乳腺叶状肿瘤病理诊断鉴别诊断外科治疗

叶状肿瘤是WHO为原来名为“叶状囊肉瘤”的肿瘤所推荐的新名称，因其切面是分叶状、有不规则裂隙、质细而得名，大多数完全是良性病变，部分为交界性，少数为恶性。作者根据临床相关资料对叶状肿瘤的病理形态、诊断、鉴别诊断及治疗进行讨论。

1一般临床资料

例1，患者女，43岁，左乳包块4月，约乒乓球大小，近1月逐渐长大。查体：乳腺外上像限明显隆起一包块约5.8cm×3cm，质硬，皮肤呈橘皮样改变。

例2，患者，女，18岁，左乳包块1年，迅速增大转为疼痛1月。查体：左乳弥漫肿大。

病理诊断：巨检：切除肿物灰白色，无明显包膜，大小例1为4.8cm×2.6cm×2cm；例2为8cm×6cm×4cm；切面灰白色，鱼肉样，质地细腻，局部有裂隙。镜检：肿瘤细胞由间质和上皮两种成分构成，间质细胞丰富，瘤细胞呈梭形、类圆形，排列紧密，偶见奇异形细胞；核分裂象丰富，可见病理性核分裂。上皮细胞多无异形性，衬覆于囊腔或裂隙表面。

免疫组织化学染色：vimentin强（+），EMA、CD34和Actin(-),PR(+),ER(-)。

病理诊断：左乳恶性叶状肿瘤。

2讨论

乳腺叶状肿瘤（phylloidesTumor）是一种少见的乳腺肿瘤，约占乳腺肿瘤的0.3%-0.9%和乳腺结缔组织与上皮组织混合性肿瘤的2%-3%[1]。叶状肿瘤是由间质和上皮两种成分共同组成的一型肿瘤。1838年MULLER根据肿瘤大体呈分叶状、质软如鱼肉样而命名为叶状囊肉瘤，但强调此瘤为良性[2]。后经随访观察研究表明，该肿瘤易复发，甚至转移，表现为交界性、恶性特征，所以提出了交界性、恶性叶状囊肉瘤的名称。1981年WHO的乳腺肿瘤分类推荐了叶状肿瘤的命名，分为良性、交界性、恶性三种类型。

叶状肿瘤组织学的诊断主要是依据间质细胞丰富和肿瘤性成分中有良性乳腺上皮细胞，常根据间质细胞密度，细胞异型性，核分裂相，肿瘤边缘有无出血、坏死5个方面将其分为良性、交界性和恶性三类即间质细胞密度低、无或轻度异型性、核分裂相0-4个/10HPF，肿瘤边缘呈膨胀性生长，边界清晰者为良性；间质细胞密度中等、该区域异型性明显，核分裂相5-9个/10HPF，肿瘤边缘可见点、灶状浸润生长者为交界性；间质密度大、异型性明显、核分裂≥10个/10HPF，肿瘤边缘呈浸润性生长，边界不清者为恶性。另外还可以参考病理性核分裂相，异源性分化，片状坏死和瘤实质内薄壁血管数进行分类诊断。

免疫组化：EMA、CD34及Actin的阴性表达，可排除上皮性、血管源性及肌源性肿瘤；叶状肿瘤是含有能诱导上皮特殊化的乳腺间质性肿瘤、瘤细胞含有PR，但不含ER，因此ER和PR的表达也有助于诊断。本2例的免疫组化支持恶性乳腺分叶状肿瘤的诊断。

鉴别诊断：(1)乳腺纤维腺瘤，该瘤易见乳腺上皮细胞、肌上皮细胞，虽然也是易见纤维间质细胞或成分，但其间质易见粘液样变，且核多见细长形，呈胖梭形（长纺锤形）较少，且多与乳腺上皮细胞混杂；而叶状肿瘤不见肌上皮细胞，乳腺上皮细胞也较少，纤维母细胞样细胞却较丰富，且核易见胖梭形（长纺锤形，常超过30%）[3]；(2)乳腺纤维肉瘤，该瘤不见良性乳腺上皮细胞；(3)乳腺肌上皮瘤，该瘤质地较硬，活动度差，镜下主要是大量肌上皮细胞，双核或单极裸核样，一般不出现乳腺上皮细胞；(4)恶性分叶状肿瘤较大时还要与巨大纤维腺瘤鉴别，巨大纤维腺瘤多发生于年轻妇女，肿瘤生长缓慢，有包膜，质地韧，瘤内间质细胞无异型性，通常无核分裂像。而恶性叶状肿瘤多发生于中老年女性，肿瘤生长较快，质较软、瘤内间质成分异型性明显，富于细胞，核分裂象常见。

恶性叶状肿瘤的治疗，应结合患者的年龄，肿瘤的临床分期，体积等综合因素进行；对肿物较小及年轻患者，可行肿物及肿物周围原边缘区包括至少1CM的正常乳腺组织一并充分切除，术后定期复查。有下列情况者应考虑做乳腺单纯切除术：(1)肿物体积较大者；(2)有特殊浸润行为者；(3)乳腺体积不能满足扩大切除所必须的边缘厚度者；(4)肿物单纯切除术后复发者；(5)对肿瘤广泛扩散的病人，可辅助放疗或化疗；(6)复发的交界性和恶性肿瘤要采取乳房根治切除术，并加以放疗或化疗。例1是采取单纯乳房切除术；例2是采取肿瘤及肿瘤周围的边缘正常乳腺组织一并充分切除术，均随访一年无复发。

参考文献

[1]RowellMD,PerryRR,HsiuJG.phyllodestumor[J].AmJSurg1993.165（3）:376-379.

[2]RosenPPRosen,sbreastPathology.NewYork:LippincottRaven,1996.155-172.

[3]AugustDA,KcamcyT.Cystosarcomaphyllodesmastecotomy,lumpectoma,orlumpectomypuls/irradtion[J].SurgOncol,2000,9:49.