晕厥的诊断

晕厥的诊断

牟丽荣

牟丽荣（黑龙江省巴彦县第二人民医院151801）

【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)04-0096-02

【关键词】晕厥心脏诊断

晕厥是突然发生的、短暂的意识丧状态，是由于大脑一时性广泛性供血不足所致。引起此种改变的主要原因有：心脏输出量减少或心脏停搏、突然剧烈的血压下降或脑血管的普遍性暂时性闭塞。其临床特点是急性起病，短暂意识丧失。患者常在晕厥发作前约1min出现前驱症状，表现为全身不适感、视力模糊、耳鸣、恶心、面色苍白、出冷汗、四肢无力，随之很快发生晕厥。晕厥发作时，随意运动和感觉丧失，有时呼吸暂停，心率减慢，甚至心脏停搏，此时难以触及桡动脉、颈动脉搏动。神经系统检查，可发现瞳孔散大，光反射与角膜反射消失，腱反射减低或消失，可出现病理反射，常伴有流涎、尿失禁等。一般持续2-3min，继之全部功能逐渐恢复。

晕厥在临床比较常见，为脑部全面性血流灌流不足所致，有短暂的意识障碍，需要与各种癫癎发作相鉴别。晕厥在发生前一般先有头昏、胸闷、黑矇等症状，意识和体力的恢复较缓慢，而癫癎发作为突然发生，恢复较快；晕厥引起的抽搐历时极短，通常在15s以下；癫癎大发作的抽搐通常持续约50s。癫癎发作时，无明显的前驱症状，发作时有意识丧失，可有大小便失禁、肢体抽搐、咬破舌头等。脑电图及脑CT或MRI有异常发现。单纯性晕厥发作前，大多有精神刺激、疼痛刺激史或持久站立等诱因。一般而言，晕厥在直立位置较易发生。颈动脉窦过敏的晕厥，一般发生于立位或坐位；体位性低血压病人常于卧位突然起立时发生晕厥。青壮年男性病人夜间睡醒后起床排尿时突然发生晕厥，大多是排尿性晕厥。服用降压药物如盐酸哌唑嗪、硝普钠后，骤然起立所发生的短时意识丧失多属于体位性低血压所致的晕厥；服用抗心律失常药物，如奎尼丁，可引起严重心律失常，而导致晕厥。大多数晕厥病人在意识恢复后无不适，或仅有短暂而轻微的后遗症状。如晕厥过后有明显胸痛，应疑及心肌缺血的可能性；晕厥后出现局灶性神经系统体征者，可能为脑血管意外。心源性晕厥多有心脏病史，活动中易诱发。

(一)病史、诱发因素、体征及辅助检查对晕厥的鉴别诊断

1.病史

应详询晕厥在何种情况下发生，发作时的体位，发作的持续时间，发作时的面色、冷汗、恶心、乏力、血压及脉搏情况，有无伴发抽搐，有无跌伤、尿失禁或咬破舌头，晕厥前期与晕厥后期的表现，晕厥与用药的关系，既往有无相似的发作，家族中有无类似的病史等。仔细询问有无导致晕厥的基础疾患病史，如脑血管疾患，心脏血管病患中的房室传导阻滞、心动过速等病史，以及糖尿病、贫血等病史。

2.诱发因素

晕厥的发作往往有下述诱因：如疼痛、恐惧、情绪紧张、空气污浊、疲劳、排尿、咳嗽、精神刺激、用药、失血，脉动脉受刺激、衣领过紧等发生；低血糖性晕厥的每次发作均与空腹有密切关系。

3.体格检查

注意血压，必要时应检查起立或卧位血压、心率、心律及有无神经系统定位体征。应注意有无尿失禁，肢体抽搐，咬破舌头等。

4.辅助检查

常规血糖、血色素检查。怀疑有心源性晕厥者必须做心电图检查，24h动态心电图及超声心动图检查，必要时做心电生理检查。对疑有脑源性晕厥者需做脑电图、头颅CT或MRI检查、经颅多普勒检查脑血管、必要时做脑血管造影检查。检查时，可使心率变慢，血压降低并引起晕厥。另外对怀疑特殊类型的晕厥，还可加做特殊检查，如颈动脉窦加压试验、倾斜试验等。

(二)不同类型晕厥的临床表现及鉴别诊断

1.单纯性晕厥

又称血管迷走性晕厥，血压减压性晕厥。临床上较多见，晕厥前多有明显的诱因，如疼痛、高温、神经紧张、恐惧、情绪激动、通风不良、空气污浊、疲劳、持续站立、饥饿、妊娠以及各种慢性疾病的后期。晕厥前期历时较短，一般为15-30s，如果在此期迅速立即平卧，则前驱症状消失，前驱症状多为头晕、恶心、苍白、出汗等。晕厥期的表现也为暂时性的，历时一般为30s至2-3min，表现为意识丧失，面色苍白，四肢软弱无力，血压下降、心率减慢而微弱、瞳孔扩大、灯光反应消失，应注意有无尿失禁。肢体抽搐、咬破舌头等。晕厥后期症状可有短暂性的无力或头昏等，一般恢复较快，无明显后遗症状。

2.体位性低血压

体位性低血压所致的单纯性晕厥发生于病人采取直立位或持久站立时。此种晕厥的特点是血压急剧下降，心率变化不大，晕厥持续时间较短，前驱症状一般不明显。病人往往患有其他疾病，或有体质异常，或有晕厥的倾向。体位性低血压所致的晕厥包括下述几种类型。

3.仰卧位低血压综合征

此综合征可发生于妊娠后期孕妇仰卧位，也可发生于腹腔内巨大肿瘤病人取仰卧位时。其主要临床表现是血压骤降、心搏加快与晕厥。一般认为这是由于机械性压迫下腔静脉，使列脉回心血量突然减少所致。如改变为侧卧位呈坐位，则上述症状自行缓解。

4.晕厥型癫癎

晕厥型癫癎甚少见，国内首次报道一组7例，发病年龄10~26岁。其发病机制有作者认为发作放电累及心血管，致周围血管扩张，血压骤然下降，脑血流剧减而导致急性短暂性脑缺血——晕厥。

5.颈动脉窦综合征

病人有晕厥或伴有抽搐发作，而指压颈动脉窦诱发同样症状时，提示有颈动脉窦综合征的可能。些病人由于各种压迫颈窦的动作如颈部突然转动，衣领过紧等均可诱发。本病以中年以上患病较多。

6.舌咽神经痛所致的晕厥

舌咽神经痛的病人偶有在疼痛发作时或发作后的短暂时间有出现心率减慢、低血压、晕厥和抽搐，给予阿托品或苯妥英钠可终止发作。此种晕厥可能是通过迷走神经反射引起。

参考文献

［1］唐其柱，许家琍．晕厥性疾病［M］．北京：人民卫生出版社，1999:3-4.

［2］胡钢，黄陵生，龚道恺，等．电话心电图监测在心源性晕厥诊断中的作用［J］．心功能杂志，1998，10(2):127.

［3］张开兹．临床心律失常［M］．长沙:湖南科技出版社，2000:282.