二甲双胍的临床应用

二甲双胍的临床应用

崔宏

崔宏（内蒙古包头市蒙中医院内蒙古包头014040）

【中图分类号】R977.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）16-0106-01

【关键词】糖尿病二甲双胍疗效

二甲双胍于1957年首次用于临床，以其卓越的降糖作用及相对安全性被医学界认可，成为最常用的口服降糖药之一，二甲双胍作为2型糖尿病的一线用药的地位得到了进一步确认和巩固。2008年ADA指南又提出其在预防和延缓2型糖尿病上的作用。

二甲双胍作用的分子靶点主要是一磷酸腺苷（AMP）激活的蛋白激酶（AMPK）。AMPK参与体内很多代谢过程，并且在很多环节上都发挥重要作用；①抑制肝糖产生和输出；②促进外周组织利用葡萄糖，加速葡萄糖的氧化代谢，降低血糖；③抑制脂肪分解，降低极低密度脂蛋白-胆固醇（VLDL-C）、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）和游离脂肪酸（FFA）；④减轻胰岛素抵抗（IR）；⑤抑制食欲和减少肠道对堂的吸收。二甲双胍的突出优点是不引起低血糖、高胰岛素血症或体重增加。双胍类的非降糖作用，如抗动脉粥样硬化和抗血栓、改善血脂谱异常、抗氧化、降低血压与心率、控制多囊卵巢综合征等，很值得我们关注。

2005年发表的国际糖尿病联盟（IDF）全球T2DM临床指南中推荐，新诊断的T2DM患者第一步应进行教育和生活方式干预，无效时即可接受口服降糖药物治疗。在这些药物中，无论对于超重还是正常体重患者，除非存在双胍类药物的禁忌症，患者从起始就应使用。2006年，欧洲糖尿病研究学会(EASD)和美国糖尿病学会（ADA）共同发布了T2DM治疗共识，将二甲双胍的使用时间进一步提前，建议新确诊的糖尿病患者应当在采取生活方式干预的同时应用二甲双胍。除了具有良好的降糖作用外，二甲双胍的最大优势在于降低T2DM患者心血管并发症。在UKPDS试验中，接受二甲双胍强化治疗的患者除了降低42%的糖尿病相关死亡外，还可降低39%的心肌梗死风险和41%的卒中风险。二甲双胍可以减轻体重，改善胰岛素敏感性。因此，双胍类药物主要适用于肥胖T2DM患者经饮食、运动治疗后，血糖控制不住者，可作为首选药物。非肥胖T2DM患者与磺脲类或α-葡萄糖苷酸抑制剂合用可增强降糖效果，而接受胰岛素的糖尿病患者（包括T1DM、T2DM和一些特殊类型的糖尿病），血糖波动大或胰岛素用量大，有IR者，可合用双胍类药物。同时，二甲双胍还可用于治疗肥胖的非糖尿病，多囊卵巢综合征、空腹血糖受损(IFG)或糖耐量异常（IGT）者。

最新版的ADA指南推荐患者被诊断为糖尿病后应立即开始生活方式干预和二甲双胍治疗，在此基础上，如果HbA≥7%，则可分别加用基础胰岛素、磺脲类药物、格列酮类药物。二甲双胍可以与各种口服降糖药联合应用，不但或得良好的效果，而且减少了每种药物计量与不良反应，延缓药物的继发性失效。最近很多研究报道了在T2DM成年患者给予以二甲双胍/格列苯脲复合剂为初始治疗，在治疗20周后，不仅或得比单药治疗者更好的血糖控制，而且细胞的第一时相和第二时相胰岛素分泌均较单药治疗者有显著提高，提示联合用药对胰岛功能有更好的作用。对磺脲类、α-葡萄糖苷酶抑制剂或胰岛素治疗效果不佳的糖尿病患者，加用二甲双胍可取得满意疗效。与克罗米芬（clomiphene）合用，可使90%的多囊卵巢综合征伴有IR和雄激素增多者月经恢复正常。

二甲双胍作为一线的口服降糖药，在增加胰岛素敏感性、保护胰岛B细胞功能以及抑制肝糖异生、葡萄糖的吸收方面疗效显著，另外在心血管保护，、改善动脉粥样硬化及微循环等方面起到积极作用，除此之外还有新的领域的应用值得我们进一步去求证。

随着二甲双胍的广泛使用，需要知晓其不良反应。除了偶尔引起乳酸性酸中毒外，应避免应用于酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷、乳酸酸中毒、严重肝肾功能不全者，严重贫血、缺氧、心力衰竭、酗酒、感染、手术、严重高血压、明显视网膜病、进食过少和妊娠、哺乳期妇女及80岁以上者。此外，近期有上消化道出血、使用血管造影剂和强抗凝剂（如华法令）前后48h内、血液系统疾病，特别是大细胞性贫血和溶血性贫血患者也不宜使用。二甲双胍引起巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、维生素B缺乏、皮肤病变、碱中毒、低血糖、消化道出血、急性胰腺炎、药物性肝炎、胆汁淤积型肝炎、白细胞碎裂性血管炎和肺炎、脊髓炎等不良反应的情况极其罕见，但亦需引起重视。二甲双胍缓释片能减轻消化道不良反应，但能否避免此类罕见不良反应的发生，仍需进一步观察。