我国经口气管插管患者的口腔护理现状

我国经口气管插管患者的口腔护理现状

蒋红燕

蒋红燕（广西桂林市人民医院五官科广西桂林541002）

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)24-0356-03

经口气管插管方法（以下简称本法）在抢救心跳骤停、呼吸衰竭危重患者，建立人工气道具有积极的、不可替代的作用[1];但是插管同时因产生阻挡而与正常口腔护理发生一系列矛盾。首先，口腔中存留的10余种病原微生物无时不在伺机侵入机体，它们平常处于动态平衡状态，行本法通气时，患者病情危重，病程较长，不能经口进食，口腔自洁作用减弱，加上分泌物积蓄于口腔，易产生硫氨基和氡类物质等，从而引起口臭、口腔感染及糜烂，出现口腔感染、异味症状[2]。同时大量使用抗生素，导致菌群失调，口腔内细菌异常繁殖；又因口腔内分泌物不能下咽而存留口腔内，成为细菌良好的培养基，又加速了细菌繁殖[3]。常规的口腔护理必须每4—6小时进行1次，才能清除口腔内细菌[4]，达到保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染的目的。其二，目前的口腔护理操作的教材，行本法进行口腔护理一直是一个比较棘手的问题——不便操作[2]。其三，插管会引起机械通气障碍而发生机械通气性肺炎（以下简称VAP）的可能，其发生率为9%-68%，相关病死率高达50%-70%，因而严重影响其抢救的成功率[5]。其四，口腔存留的病原微生物如不定时护理清除，还可进入下呼吸道，也是引起VAP的重要原因之一，有报道下呼吸道细菌培养有67%与口腔细菌培养菌株相一致[6]。

鉴于上述四个因素，口腔护理在预防经口气管插管患者（以下简称为该类患者/病人）的口腔感染和VAP的发生非常重要。我国口腔护理界和ICU对这一问题也进行了众多的临床研究和报道，现就其中的口腔护理的方法、护理液的种类及国内口腔护理质量的状况综合阐述如下。

1经口气管插管患者口腔护理的方法

该类患者口腔护理非常重要。本法不但打乱了口腔病原微生物的动态平衡，增加了口腔感染的机会，而且使口腔护理操作不便，加速病原微生物繁殖，向下引起机械通气障碍，发生VAP，影响护理质量。因此探求合适的口腔护理方法是临床护理界一直追求的目标。

1.1张红芳等报道[7]用冲洗法护理10例患者，口腔清洁度良好，无1例发生口腔异味、口腔溃疡、口腔疱疹及口腔霉菌感染，取得了很好的临床护理效果。而且只须1名护士单独完成操作，患者也无明显恶心、呕吐、咳嗽，也没有发生脱管等不安全情况，既减少了患者的痛苦，又节约了护理人力资源，而且能够很好的预防口腔感染等并发症，值得临床推广使用。王舜娟等认为[8]该法能使冲洗液体分布达到口腔各个部分，并利用液体的作用及顺位引流，使容易粘附于口腔黏膜的微生物脱落而随着冲洗液被吸出，达到彻底有效地清洁口腔的目的。董应兰报道[9]对105例患者冲洗法进行口腔护理3日后评价，口腔异味由89.6%下降到3.4%，咽拭子培养（致病菌）阳性率由51.9%下降到5.2%。原来16.8%的患者有口腔溃疡，3日后其中55%的患者明显好转，41.5%的患者痊愈。

1.2辛玲等认为[10]口腔冲洗组（52例）的清洁效果优于传统口腔护理组（51例），其口臭发生率分别为5.8%、39.2%，口腔炎症发生率分别为7.7%、31.4%（P＜0.01），冲洗法值得临床推广应用。文中还比较详细地介绍了口腔护理操作前的准备、护理的具体操作及必须重视误吸和吸入性肺炎等并发症的发生。黄梦娣等报道[11]对42例该类患者强化口腔清洁(强化组)和41例采用教课书中常规口腔清洁措施（对照组）[12]，强化组口腔清洁后口腔溃疡发生率和痰培养阳性率和肺部感染率比对照组明显降低（P＜0.05）。

1.3金仙妹等报告[13]102例该类患者用两种口腔护理方法的疗效，其中对照组50例按口腔护理常规操作，试验组52例还加用生理盐水刮吸和口灵涂擦的方法操作，结果其口臭发生率分别为38%、1.92%，口腔炎发生率分别为36%、3.81%。口灵的成分为茶多酚、黏膜保护剂、甘油、清凉性香料、黏膜吸附剂。茶多酚具有抗氧化功能及抗菌作用，且能促进黏膜细胞增生加快；黏膜保护剂能覆盖于溃疡面、阻隔唾液中消化酶对溃疡面的刺激，因此有预防、治疗口臭、口腔炎症的作用。在同等治疗条件下，对照组发生口臭、口腔感染均明显高于实验组（P＜0.01）。蒋海蓉[14]采取上述方法观察115例患者，对照组57例，试验组58例，发生口臭率分别为38.6%、0.03%，口腔炎症分别为31.58%、0.03%。文中均介绍两组患者的口腔护理具体操作方法，并未发生误吸和吸入性肺炎患者。

1.4谢红英等报道[15]在口腔护理采用改良法（60例），在麻醉咽喉镜明视下用擦拭的方法进行口腔护理，其效果比传统法（56例）按常规口腔护理均佳。连续观察7天，结果传统组、改良组之口腔污垢残留分别为52例、2例，口臭分别为21例、1例，口腔溃疡分别为18例、1例，牙菌斑分别为21例、2例。认为改良法护士在麻醉咽喉镜明视进行口腔护理，能彻底清楚污垢、牙菌斑，能提高该类患者的口腔护理质量。麻醉咽喉镜既能代替开口器，又有压舌板的功能，麻醉咽喉镜镜片的弯度与口腔内弯度相吻合，可避免用压舌板人为性的将舌下压缩造成的恶心。此外，气管插管和麻醉咽喉镜可由操作者自己固定，不会害怕气管导管脱出，整个过程由1人操作完成，不但疗效好，减少口臭、口腔感染并发症，又因为能由1人顺利完成操作而节省了人力和时间。

1.5曲燕华等报道[16]两组患者各30例，其中对照组采用基础护理学教课书口腔护理法——传统口腔护理法[17]，观察组采用棉球擦拭加口腔冲洗法。两组口腔护理后，进行口腔清洁度比较，观察组明显优于对照组（P＜0.01），两组口腔溃疡、真菌感染率观察组均低于对照组（P＜0.05）。这与口腔护理时先进行擦拭后再加冲洗，降低病原微生物在黏膜及插管壁上的吸附力，并随冲洗液被吸出体外，有预防口腔和肺部感染作用有关。陈进文等报道[18]用上述两种方法进行口腔护理，观察组70例，对照组66例，口臭发生率分别为4.29%、30.30%，口腔炎症分别为2.86%、24.24%（P＜0.01），也证实冲洗加涂擦在预防该类患者口臭和口腔炎症中效果显著。

1.6颜航群等报道[19]对60例患者均分为两组分别行口腔冲洗法和棉球擦拭法行经口气管插管口腔护理，每日2次，观察3天。两组咽拭子培养阳性率及口腔状况评估无统计学意义，即这两组患者用口咽拭子培养和口腔状况评估无法分出优劣。但由于口腔冲洗时护理液与口腔充分接触增加了口腔的湿润度，故在改善口腔黏膜干燥、口腔异味等方面优于棉球擦拭法，故推荐首选冲洗法行口腔护理。但蒋玉梅认为[20]擦拭法优于冲洗法，其原因是能有效地去除患者口腔中的牙菌斑，减少或控制口腔细菌寄居，从而预防或减轻VAP的发生。

1.7吴卸仙报道[21]将120例患者均分为3组，第一组为传统组：用传统口腔护理方法；第二组为冲洗组：先用传统口腔护理方法后加用口腔冲洗；第三组为改良组：在麻醉咽喉镜照射明视下行口腔护理，其要点是擦拭口腔可视部分，再用麻醉咽喉镜在明视下依次完成擦拭口腔左右两侧各部位。三组使用的口腔护理液相同。传统组从第1天到第5天，有38例患者存留不同程度的污垢残留，其中第2天就发生口臭3例；第5天发生口臭38例；第4天后发生口唇颊部溃疡，有22例在牙间隙、下臼齿内出现牙菌斑。冲洗组在这4个方面比传统组稍好，但无统计学意义。而改良组污垢残留、口臭、口腔溃疡、牙菌斑的发生率明显低于前两组，且有统计学意义，认为在麻醉咽喉镜下进行口腔护理的关键是操作者必须熟练的掌握麻醉咽喉镜的使用方法。在麻醉咽喉镜下行口腔护理，能有效提高此类患者的口腔护理质量，减少口臭、口腔感染、牙菌斑的发生，有利院内感染的控制。

上述报道，绝大多数有科研设计对照观察，护理的效果也不尽相同，各有千秋。笔者认为护理质量与操作者的正确施行口腔护理、一丝不苟地完成操作步骤是关键，其次正确的护理理念也非常重要。上述操作均是护士自评，往往缺乏客观、科学、公正的评估，故与现实有一定的差距，往往是评价高估了，必须引起临床护理界的重视。

2经口气管插管口腔护理溶液

2.1逢丽红等报道[22]用稀释洗必泰漱口水行体外抗菌效果的研究，该液对革兰氏阴性和阳性无芽孢厌氧菌均显示很强的抗菌活性，表明洗必泰漱口水对较常见的口腔条件致病性厌氧菌均有较强的抑菌和杀菌活性，可以广泛用于口腔感染的患者。

2.2冯绍杰等报道[23]用0.02%呋喃西林行口腔护理冲洗，操作简单、安全，无不良反应发生。呋喃西林液抗菌谱较广，对多数革兰氏阳性和阴性细菌有抗菌作用，敏感菌不易产生抗药性，与其他抗生素无交叉抗药性，对组织黏膜几乎无刺激，有较好的控制感染的作用，脓、血对其消毒作用无明显影响，能彻底有效地清除口腔内的分泌物，防止细菌在口腔内大量繁殖（文献报道，口咽部寄居菌主要以革兰氏阴性杆菌为主[12]）、祛除异味、保护黏膜、预防肺炎感染的发生。毛秀莲等报道[24]将114例患者随机分为对照组（56例），常规用生理盐水擦洗行口腔护理；实验组（58例）用3%双氧水加0.02%呋喃西林液擦洗行口腔护理。每日冲洗2次。实验组发生口臭、口腔感染、肺部感染的例数明显低于对照组（P<0.05）；护理前后两组均对口咽部细菌培养，实验组有效率为93%，对照组有效率为55%（P<0.05）。生理盐水对口腔病原微生物无杀菌作用，也无抑菌作用，只有机械的冲洗和稀释而起到微弱的清洁口腔作用。3%双氧水在遇到有机物时放出氧分子，有防臭防腐作用，而0.02%呋喃西林液的杀菌作用如前述，综合作用可减少或控制实验组口腔细菌寄居数，明显降低口臭、口腔感染、肺部感染的发生率；口腔并发症亦明显减少。

2.3宜翠香等报告[25]随机对50例患者均分两组进行观察，对照组采用生理盐水口腔冲洗，实验组采用0.05%稀碘伏口腔冲洗，每日2次，实验组在预防口臭、口腔炎中效果明显（P<0.01）。碘伏是一种新型消毒剂，能与细菌结合并使之变性坏死，达到灭菌目的；它具有杀菌力强，杀菌谱广，组织刺激性小的特性，能迅速杀灭细菌、病毒、真菌、芽孢等病原微生物。0.05%碘伏液5分钟即可杀死包括金黄色葡萄球菌及大肠杆菌在内的全部细菌[26]。故用它对患者行口腔冲洗，通过慢慢稀释游离碘而发挥温和持久的消毒作用，可在口腔黏膜表面形成无菌保护屏障，起到持久杀灭细菌的作用，杀菌屏障可持续8小时以上。

该类患者咽部病原微生物不仅数量多，而且种类复杂。黄梦娣等报道[12]2003-2005年咽部痰细菌培养前5位分别是：白色念球菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、嗜麦窄食单胞菌和肺炎克雷伯霉菌。气管插管为患者口腔内细菌繁殖创造条件，增加口腔感染并发症如CAP的发生率。曲燕华等[16]认为去除血迹、消除口臭首选1%-3%的双氧水，并检验口腔pH值变化以指导口腔护理液的选择：当pH值低时易导致霉菌感染，可选4%碳酸氢钠液；当pH值升高时易发生细菌感染，可选用2%硼酸液，以达到预防及减轻口腔溃疡与感染的目的；也有选择0.5%甲硝唑、口泰、霍香液[19]、制霉菌素、聚维酮碘[27]、金浦散含漱剂、丁香漱口液、口疮灵漱口液[28]、辛夷制剂[29]、白虎汤[30]等，也有明显效果。口咽部细菌培养是选择口腔护理液的重要依据。

3我国经口气管插管患者口腔护理质量现状

这方面的客观的评估资料比较少，现仅收集比较高端的权威资料1份[30]，作者为天津医科大学护理学院外科教研室和北京大学护理学院护理学基础教研室专家。新撰写的调查报[31]告原材料来自北京市8所三级甲等医院145名ICU护士的问卷调查，并对其中2所医院31名ICU护士的操作技能进行客观的考评。考评以护理操作关键步骤、擦拭部位、擦拭时间三个方面为重点，ICU护士自评明显高于客观评估（均P<0.01）。本调查中操作的关键步骤包括检查插管距门齿的距离、检查气管气囊压力、评估口腔卫生状况、擦拭口腔中插管部分、操作后听诊肺部呼吸音、操作后再次评价口腔卫生状况、操作后调整插管的位置等7项，客观评估只有80.6%的ICU护士检查了插管距门齿的距离，没有护士检查导管气囊压力、操作后听诊双肺呼吸音和再次评价口腔卫生状况。规范的擦拭部位为颊、牙齿外侧面、牙齿咬合面、牙齿内侧面、腭、舌面，舌下等7项，客观评估ICU护士未操作的有舌面为64.5%、牙齿内侧面为41.9%、牙齿咬合面为54.8%、腭为74.2%、颊为90.3%、舌下为96.8%、牙齿外侧面为0。从操作所费时间来看，客观评价45.2%的操作≤5分钟，而费时16-20分钟的为0。三项大指标达标率不高，提示首都三甲医院的口腔护理现状也不过如此，说明ICU护士对口腔护理的质量、内涵、理念均存在不足，仍以经验指导操作、缺乏责任、风险意识、护理操作缺乏严谨性和规范性，护士未能充分认识规范操作的必要性和重要性，简化敷衍了口腔护理操作，难以保证护理质量，因此对这种比较糟糕的亟待改善的现状，需要强化护士职业道德意识和法律意识，一丝不苟地完成规范护理操作，开展专业理论继续教育，学习和探讨预防意外情况发生的方法，提高护士综合素质，以期望全面切实提高口腔护理质量。

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