病案信息对医学科研影响的研究进展

病案信息对医学科研影响的研究进展

龚小玲

龚小玲

（广西玉林市第一人民医院病案科537000）

【摘要】病案是记载整个医疗、护理过程的重要资料，属医院档案的一部分，是科学分析、学术研究和临床经验的知识库。不仅体现了医疗质量管理水平和医护人员的业务素质，同时也是临床教学、科研、医院信息管理不可缺少的宝贵资料，也是医疗保险赔偿、疾病和伤残事故鉴定以及事故处理的重要法律依据。随着现代医院管理理念的转变和医学科技的快速发展，病案信息的研究已得到广泛重视，尤其是在科研工作方面所起的作用日益凸现出来。本文就病案信息对医学科研影响的研究进展作一综述。

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）33-0374-02

1.病案信息的基本类型

随着医学科技的进步及发展，病案数据库的信息结构变得更为复杂，其类型包括图像型、数据型、文字型、流程型及多媒体型等。传统的纸质病案因其占据空间大，检索管理极为不便，加之利用率低下，病案磨损丢失等弊端导致的资料不完整性，严重制约了临床科研工作的开展。同时，由于科研病案使用频率高、数量大、时间集中，加之纸质病案查找不便，病案室人员难以在第一时间提供所需的病案，极大地影响了医务人员开展科研的积极性和工作效率，致使病案的科研价值没有能够得到充分的发挥和利用。因此，数字化、高智能电子病案的开发和应用研究已成为病案信息管理发展的主要趋势。而数字化病案管理是解决当前纸质病案原件保存、病案信息安全、数据共享等诸多问题的一种实用的管理方式。可见，以数字化病案的电子病历的开发和应用已成为病案信息管理发展趋势，是病案信息的重要载体。

2.病案信息的潜在价值

随着病案管理工作逐步实现信息化，尤其是病案信息资料库的建立，使得病案信息潜在的价值越来越为人们所关注。一些学者从病案的医学属性、管理属性及法律属性三方面探讨其潜在的价值，认为病案的医学利用率与医院医教研工作的活跃程度及管理层次的高低呈正相关，尤其在临床科研中，要对大量病案中的各类信息进行分别或组合相似性检索，开展专业的病案信息研究，属深层次的信息开发。而病案是医院管理层对医疗质量评价与改进的主要核查依据，同时又作为医疗保险机构支付和理赔的依据。故其潜在价值体现在以下几个方面①医疗价值：由于病案信息收集第一手的医学资料，能真实反映医院的综合技术水平，是医疗机构最重要的竞争力；②质量控制价值：因病案记录着病情发展、诊断、治疗及护理方面的信息，而这些信息在医院管理过程中起重要作用，故合理利用对提高医疗机构质量水平有重要意义；③法律价值：病案信息是解决医疗纠纷、诉讼的重要法律依据，也是医疗机构需要提供医疗事故鉴定的主要材料；④科学价值：由于病案信息包括患者病情变化、医护人员对患者的处理过程、各项检查及患者知情情况等信息，尤其是哪些疑难杂症、罕见疾病诊疗记录，为临床提高诊疗技术和科学研究具有重要的科学价值。可见，病案在不同属性的应用中，其作用及价值各有侧重，而如何利用病案的潜在价值，关键在于加强病案信息的研究效率，尤其是病案信息检索的速度、容量及深度，从而提高病案的利用率，更好地为临床诊疗和科研服务。

3.病案信息在医学科研中的地位

业已明确，病案信息资源对医学科研立项、撰写专著、发表科研论文及科研成果申报等科研产出都有着十分密切和重要的作用。目前临床研究成果主要包括病例分析或个案报送、试验病例对照研究及回顾性研究等形式。而病案信息对于科研工作不仅仅局限于科技论文的撰写，也是科研课题申报前所必须的佐证材料，是证明临床医学科研成果的依据。尤其在临床医学研究和应用方面的课题，病案信息可为确定课题研究目标、制定可行性方案等提供十分有价值的数据。同时，病案信息利用率在一定程度上与临床科研活动的活跃程度密切相关，即病案的利用率与科研产出存在着彼此的关联性。广东医学附属医院2003～2005年共获市级以上科研立项522项，其中399项使用了病案资料，占64.94%；获市级以上科研成果26项，其中22项使用了病案资料，占84.61%；在国内各级正规刊物发表科研论文786篇，其中432篇使用了病案资料，占54.96%。北京协和医院80%的临床研究工作是从病案中总结出来的，在其发表的论文中有55.6%使用了病案。新疆石河子医学院第一附属医院，1998～2000年所发表的论文中有55.06%使用了病案。广东江门市中心医院调查显示，2001～2008年医务人员借阅病案用于科研用途比例为40.56%，其中医师借阅病案比例及其科研产出比例明显高于护理人员，医师用于科研目的病案借阅比例占53%，其中科研立项、获奖成果及论文产出分别占53%、58%和55%。说明病案利用率与科研产出呈正相关。而病案利用率有赖于病案信息数字化资源库的建立和使用。李书梅等报道，将历史病案数字化，以信息形式存储于资源共享平台的数据库中，结果显示：数字化阅览可同时满足多名用户阅览，实现了资源共享，提高了病案信息的利用率。总之，病案是开展临床科研的基础，而大力提升病案信息对临床科研的支持力度，是促进临床科研发展的重要措施。

4.病案信息的开发利用对医学科研的影响

多年的实践已经证明，病案信息资源的开发和利用已成为医院医疗、科研、管理以及社会各界服务的重要手段。然而，由于目前病案检索大多只按照病案编号、疾病分类等条件平面检索，尚缺乏多条件、多指标的立体检索手段，严重影响了病案的利用。鉴于上述原因，为提高病案对临床科研的支撑力度，必需从提高病案信息的效率入手，已成为支撑医院管理和医学科研发展的基础工作。其途径有：①建立统一的电子病案数据库；②深入研究病案信息结构类型的特点，开发多条件、多指标的立体检索技术。国家卫生部于2009年先后发布了《WS/T303-2009卫生信息数据元标准化规则》和《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》，对我国电子病案的开发利用起到了积极的推动作用。此外，国内也注重了构建索引的研究，研究显示，将高维索引算法引入病案管理领域，可大力提升病案信息对临床科研的支持力度，为医学进步发挥更大的作用。总之，病案信息资源的开发利用是医学发展进步的必然趋势，对医院整体水平和综合效益的提高具有重要的作用。尤其随着数字化病案系统的开发和应用，克服了传统纸质病案的缺陷，具有方便、快捷、资源共享等特点，大大提高了科研工作者查询、统计资料的准确性和高效性，使病案信息资源得到充分的利用，也对医院临床科研工作的开展起到举足轻重的作用。

综上所述，病案信息对医学科研的影响随着对病案信息的深入研究已逐渐彰现出来。由于病案信息是医疗机构宝贵的资源，对其进行提取加工，充分开发，合理利用则有利于医学科研工作的开展。然而，由于病案信息的开发利用的研究是一个庞大的、复杂的系统工程，有待深入研究。

参考文献

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