胆肠内瘘伴巨大胆结石致高位肠梗阻一例

胆肠内瘘伴巨大胆结石致高位肠梗阻一例

刘勇

刘勇

兰考县中医院普外科475300

关键词：胆肠内瘘胆结石高位肠梗阻呕吐

1.病例介绍.

患者，x男，62岁，以“腹胀伴呕吐7天”为主诉入院。患者于2013-04-08无名诱因出现腹胀、呕吐，呕吐呈喷射状，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便，无肛门停止排便排气，小便正常，于04-10来我院急诊科，给予禁食、胃肠减压、补液等措施治疗，症状略缓解，04-12在我院行腹部CT检查，提示胆石症性肠梗阻可能性大；为进一步治疗转入我科。患者既往有“胆囊炎”、“胆结石”病史13年，无手术史。一般情况：T.36.5°C，P.72次/分，R.18次/分，BP.114/78mmHg，轻度巩膜黄染。专科情况：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，未触及胆囊，Murphy征（-）。

影像表现：CT示：胆囊显示不清，十二指肠降段始部可见高密度线影，肝内胆管及胆总管扩张积气；十二指肠水平段远端肠腔内可见一截面大小约27x33mm环形稍高密度影，其近端十二指肠轻度扩张积液。印象：1.十二指肠水平段远端结石伴近端肠腔扩张积液；2.胆肠瘘，肝内胆管积气。

手术所见：胆囊萎缩，与十二指肠降部粘连并形成内瘘，瘘口约2cm，距Treitz韧带以近约5cm处可触及一直径约3cm长约5cm的圆柱形硬物，遂移动至距Treitz韧带约20cm处纵向切开肠管，取出硬物，为黑褐色圆柱形胆结石，大小约3x3x5cm3，近端呈半球形。术后诊断：1.胆囊十二指肠内瘘；2.胆石性肠梗阻。患者术后给予对症处理，恢复良好，两周后出院。

2.讨论：

本例病人13年前曾因“胆囊炎”、“胆结石”住院，病程4天5夜，疼痛剧烈，行保守治疗后症状突然缓解，痊愈出院。胆囊在解剖上是一个盲袋，在急性炎症过程中，胆囊与邻近脏器可产生粘连，当结石嵌顿于胆囊颈时，胆囊管被梗阻，囊内压力升高，可引起胆囊壁的血运障碍，终致胆囊壁发生局部坏疽，破溃穿透，并使与其粘连的肠壁发生张力性缺血破溃，最终形成胆囊内瘘；也可能结石长期压迫胆囊壁与粘连之肠管，病变进一步发展，肠管发生糜烂、坏死、穿孔，胆肠内瘘形成，胆囊内压力释放，结石进入肠道，炎症缓解。此乃发生内瘘的病理生理机制。最常见的发生部位是胆囊十二指肠瘘，较少见的有横结肠、胃及小肠。[1]

胆石性肠梗阻的临床表现比较隐匿，常表现为不完全性肠梗阻。一般认为本病诊断较为困难，主要在于对胆石性肠梗阻认识不足，患者多为老年人，出现肠梗阻时首先考虑为肠道肿瘤、粪块梗阻，容易忽略胆结石。本病人的诊断也经历了腹平片、B超、腹部CT等检查过程，最后根据CT扫描提示1.十二指肠水平段远端结石伴近端肠腔扩张积液；2.胆肠瘘，肝内胆管积气而得到确诊。因胆石性肠梗阻具有较为特殊的CT表现，即：①肠管积气积液扩张；②胆囊或胆管内积气；③肠道内结石影尤其是阴性结石。[2]

本病治疗主要目的是解除肠道梗阻和修补胆肠内瘘。手术是其治疗的唯一手段[3]，解除胆石所致肠道梗阻的方法主要是肠道切开取石。关于手术方法的选择，既往很多文献上都有讨论和争论，本文不做赘述，只是根据病人的情况本例选择了一期根治胆道病变，在肠切开取石的同时做胆囊切除闭关内瘘。

总之，胆石性肠梗阻是较为少见的肠梗阻类型，特别是象这样大的结石，这样高的位置。术前根据病史、临床表现及B超、CT等辅助检查，可以明确诊断，手术应力求简单，根据病人的情况决定手术方式，以减少术后并发症的发生。

3.参考文献.

[1].黄志强.急性胆囊炎.见：吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学。上册.第4版.北京：人民卫生出版社.1986.1263-1264。

[2].YuCY,LinCC,ShyuRY,etalValueofCTinthediagnosisandmanaementofgallstoneileus[J].WorldJGastroenterol,2005,11(14):2142-2147.

[3].胡志前，王毅，邓辉球，吴德敬胆石性肠梗阻诊治探讨肝胆胰外科杂志2000年第12卷第1期。

作者:刘勇,男,1972,2--,河南兰考人,兰考县中医院普外科,主治医师,主要从事腔镜外科研究邮编475300