傅元谋教授临证思辨特点探讨

傅元谋教授临证思辨特点探讨

廖春红

（自贡市中医医院四川自贡643000）

【摘要】傅元谋教授重视辨证论治，创制来脉去脉，重视脾胃阳气，重视湿邪为病，运用小青龙汤加减治疗临床多种疾病，具有良好的疗效。

【关键词】名医经验；傅元谋；小青龙汤

【中图分类号】R24【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2019）28-0234-02

傅元谋教授，治学以六经证治规律为研究方向，是川派伤寒的代表人物。傅老从医50余年，笃信中医，擅长呼吸、消化等内科疾病，兼及妇儿。笔者有幸跟随学习，闻师金玉良言，谨随记之。

1.重视辨证论治，尤其重视脉诊和舌诊，四诊合参，并结合地域、季节、气候、个体禀赋等因素综合辨证

脉诊。傅老强调，须在患者自述症状之前进行，创“来脉”与“去脉”诊断疾病，诊脉时，先审寸、关、尺三部整体脉象，次则单按每部的脉象，以脉之强弱，应指与否，充盈或空虚，指下是否有回旋冲击力等判断脉属“来”或“去”。来脉者，充盈有力，反弹势强，应指明显，是正气强，或邪气盛的征象；去脉者，虚软无力，反弹势弱，应指不显，是正气弱，或邪气衰的征象。脉线在桡侧腕部的位置也应中正为平，若脉线外偏、外斜，则视之为来脉；若脉线内偏、内斜，则视之为去脉。

细诊尺肤，切脉的同时，审察肘腕部之间皮肤来协助辨证诊断。《灵枢?论疾诊尺篇》曰：“审其尺之缓急、大小、滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。……尺肤热甚，脉盛躁者，病温也，其脉盛而滑者，病且出也。尺肤寒，其脉小者，泄、少气。尺肤炬然，先热后寒者，寒热也；尺肤先寒，久大之而热者，亦寒热也”。尺肤肌肉充实，滑润光泽，正气强盛；尺部肌肉萎缩，色泽晦暗，正气虚弱。尺肤干涩、粗糙，是津液为燥热所伤而不足，或气机运化不利，津液不布；尺肤粘腻、细滑，是湿邪停聚，阳虚水泛，或湿热内蕴，熏蒸津液与外。

细察鱼际，切脉的同时，审察鱼际络脉来协助辨证诊断。《素问?经脉别论》说：“脾气散精，上归于肺。”肺经起于中焦，故胃气可循手太阴经上至手鱼际处。故鱼际望诊不仅可用来诊断肺及肺经的病证，对中焦脾胃病证也具有直接的诊断价值。《灵枢?经脉》云：“凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热。胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤。其暴黑者，留久痹也。其有赤、有黑、有青者，寒热气也。其青短者，少气也。”[1]傅老强调通过鱼际望诊可以帮助诊察中焦胃气之虚实寒热变化。

舌诊。舌质、舌苔的变化可反映脏腑的寒、热、虚、实，病邪的性质和病位的深浅，胃气的存亡。正如《素问?阴阳应象大论》云：外内之应，皆有表里，其皆然也。傅老指出，四川盆地多水湿，湿为阴邪，最易伤阳，困阻脾胃，从而造成与证不相符合的舌象。如患者脾胃气虚太甚，无法形成舌苔，并不代表体内无湿邪。故川人若见舌光无苔，应首先脾虚，其次才是阴虚。

2.重视脾胃，重视阳气、重视湿邪为病；治太阴以温阳运脾，化饮除湿为主

《素问?玉机真脏论》曰：“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也。”脾胃气机运行失常，影响着各脏腑气机的升降出入，故而为病。傅老认为四川盆地气候潮湿，湿浊之邪很容易影响脾胃运化功能。在临证中多脾虚湿滞证、阳虚寒湿证，或兼气血不足，因此十分重视固护脾胃之气和人体阳气。故傅老的学术特点以温阳运脾，化饮除湿，重视祛邪与扶正的平衡兼顾为特点。

3.善于运用经方，灵活化裁，变通应用

傅老的临床论治辨证精准，遣方用药精妙，灵活应用小青龙汤是傅老的学术思想的代表体现。《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”傅老认为此方助正抗邪升津布津，既能运脾消饮，又能托邪外出。傅老对小青龙汤的解析有独到的见解，一年四季用此方，多种病症用此方的基础是认清疾病的本质、谨守病机、审因论治。

小青龙汤去麻黄加附子，变散外寒为温里阳，使全方功能运脾化饮兼以扶正。小青龙汤去麻黄，因麻黄辛温发汗之力较强，去之减少了小青龙汤的宣散作用，加强了温化水饮的效果。加附片，温肾阳以暖脾阳，补火助阳，祛逐寒湿。制附片与法半夏合用，辛温发散，破除阴寒积滞，二者虽为“十八反”中相反之药，但傅老认为：制附片与法半夏合用，辛温发散，温通阳气，化湿力量更强[2]。桂枝助阳化气，这里主要是化生脾胃之气与营卫之气。炮姜长于温中散寒，生姜长于解表散寒，以炮姜易生姜，增强温中之力。细辛温阳散寒，行水化饮。五味子小剂量使用，借其收敛之性，缓温药之急，若恐收涩太过，可用覆盆子替之。白芍养血柔肝，缓中敛阴，柔肝即可疏肝，保证脾的健运，有利于气血的运行；甘草补中扶正，调和诸药；白芍与甘草相合，酸甘化阴，化生营气；甘草与桂枝相合是辛甘化阳，助生卫阳。此方中可见，桂枝汤不只可以用来治疗外感疾病，更可以治疗内科杂病，正如《金匮要略?心典》曰：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳”。

临证时视病情变化合理加减药物。若有表证者，可加葛根、柴胡、羌活、紫苏叶；湿邪偏重者，或予藿香、佩兰；风寒表实重者，亦可用麻黄，量宜轻。若正气不足，气血偏衰，加党参、当归，甚者加白术、生地黄，助气血之源生化，含有“四君子汤、四物汤、八珍汤”之意。若有肾气不足之征，加生地黄、山茱萸、菟丝子、续断等，寓肾气丸于其中，缓补肾气之虚。若有痰浊蕴结之象，加浙贝母、生牡蛎、瓜蒌、天花粉，行气化痰，软坚散结。若有大便溏薄，腹泻，加葛根升阳生津。若确有热象者，少加银花、连翘、芦根、败酱草、草红藤之属，按病位轻清之。傅老常取古方中主要药组来体现原方旨意，随证加减，灵活运用，能达精妙之效。

傅老擅治太阴病脾阳虚腐秽不去之腹痛便秘。《伤寒论?辨太阴病脉证并治》篇曰：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”“阳明腑实之便秘，当以承气汤，若与承气汤，不转矢气者，不可更与承气汤，属脾家虚，不能传送而致，桂枝加芍药汤主之。”腐秽是太阴脾阳虚损，运化失司后产生的病理产物。腐秽去后，太阴脾的功能才能恢复。以桂枝加芍药汤温脾泄浊。以太阳之方，救治太阴之病。白芍有轻泻作用，且能疏肝以健脾，与桂枝同用，温通脾阳，助脾胃运化，腐秽自下。白芍的量宜大，并可逐渐加大，方能奏效。

【参考文献】

[1]内经讲义/贺娟等主编，-2版，-北京：人民卫生出版社，2012.6：第118页.

[2]巩克翔，傅元谋从脾胃论治疾病举隅。湖北中医杂志(2015)01—0026-01.