单一充填式网塞腹膜前间隙腹股沟疝修补术临床应用体会

单一充填式网塞腹膜前间隙腹股沟疝修补术临床应用体会

周红庆邵涛刘明生张小德许陈祥邓体斌吴

周红庆邵涛刘明生张小德许陈祥邓体斌吴尧

（曲靖市第一人民医院微创泌尿外科655000）

【摘要】目的：探讨单一充填式网塞腹膜前间隙疝修补术治疗腹股沟疝临床应用效果。方法总结我院2011年1月至2013年12月开展的单一应用充填式网塞腹膜前间隙疝修补术167例临床资料。结果本组167例,手术时间35-90min，平均52min,术后发生尿潴留3例，阴囊积液2例，切口红肿2例，术后3-5天出院。术后随访1-24月，除1例患者术后3月复发外，其余患者无明显切口疼痛及异物感。结论腹膜前间隙单一应用充填式网塞修补术能有效修补腹股沟区缺损，无需加用平片修补，具有术后伤口疼痛轻、异物感轻、恢复快、并发症少等优点。

【关键词】疝，腹股沟;外科手术;疝修补术

【中图分类号】R628【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）26-0038-03

随着对腹股沟区解剖的深入认识及材料学的发展,衍生了不同类型的无张力疝修补术式,目前很难用一种疝修补术式统一对所有类型腹股沟疝的治疗。但越来越多疝外科医师倾向于腹膜前间隙无张力疝修补术。但过多填塞物置入并不提高疝修补成功率,反而会增加局部异物感。2011年1月至2013年12月我科开展腹膜前间隙单一网塞疝环充填式无张力疝修补术167例，临床效果满意，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组患者167例，男159例，女8例，年龄22～83岁，平均56岁，腹股沟斜疝152例，腹股沟直疝12例，股疝3例;原发疝146例，复发疝21例；合并前列腺增生患者23例，慢性支气管炎患者38例，肝硬化腹水患者1例。按中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分型标准(2003年修订稿)分型[1]：Ⅰ型１７例，Ⅱ型５4例，Ⅲ型7５例，Ⅳ型21例。

1.2方法：1、材料：采用意大利杰西公司生产的聚丙烯网塞进行修补，其直径约6cmｘ6cm。2、手术方法：连续硬膜外麻醉。在耻骨结节与髂前上棘连线中点作一斜行切口，长约4～6cm，依次切开皮肤及皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，不切开外环口，上下分离腱膜，外侧暴露腹股沟韧带，钝性分开提睾肌，游离精索并提起，找到腹壁下动静脉，游离疝囊至高位，打开疝囊并高位结扎。斜疝疝囊的分离:沿精索找到疝囊，钝性将精索完全推离疝囊并将疝囊游离至高位后，于基底打开腹横筋膜，将疝囊于疝囊颈高位结扎并切除远端后放回，如疝囊太大或粘连,将疝囊在远端断开,不必强行分离。直疝疝囊的分离:因腹横筋膜已较薄弱，钝性分离即可暴露疝囊，将疝囊分离至疝囊颈高位结扎，而后于腹横筋膜下将腹膜前脂肪完全分离开,向下分离到耻骨梳韧带。疝囊处理完毕后,在腹膜前分离出一个间隙：内侧到腹直肌后方,内下到耻骨联合后面，上到腹内斜肌和腹横肌深面内环口外上方，下到耻骨梳韧带以下,腹壁下动静脉位于间隙前壁。将网塞最下瓣缝合固定于陷窝韧带或耻骨梳韧带上，外侧两瓣缝合固定于腹股沟韧带上，内下方u型缝合固定于腹横筋膜、腹直肌后鞘及腹内斜肌，内上方两瓣u型缝合固定于联合肌腱。精索回位，而后1号丝线将提睾肌切口缝合1-2针,恢复自然解剖状态，随后缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。

2结果

本组患者手术时间35～90min，平均52min，术后12h即可下床活动，术后6h正常饮食，术后3-5天出院。术后疼痛多轻微，一般不需用止痛剂。术后尿潴留患者3例，给予导尿；术后阴囊积液2例，经穿刺抽吸后治愈；术后出现切口红肿，皮温稍高2例，经加强伤口换药后治愈。随访1-24月，无明显异物感，其中1例3月后复发，二次手术发现网塞一边缝合脱落，经再次修补治愈。

3讨论

自美国医师Rutkow和Robbims开展疝环充填式无张力疝修补术以来，因其具有操作简单、手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点，很快得以推广应用，以后Rutkow和Robbins将修补材料外形改进为预成型的“网塞”和“平片”，使无张力疝修补术更加简便实用。但是，随着临床实践的经验逐步积累，人们发现当内环口周围腹横筋膜薄弱时(按中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组分型属于Ⅲ型)，网塞固定不牢，难以承受腹压冲击，用Rutkow法可能发生网塞移位、脱落等并发症，而且可能导致疝复发。因此，许多外科学者进行了改良，其中Millikan等推荐改变网塞的放置深度和缝合部位，使网塞外瓣展开于腹膜前间隙，内瓣缝合于腹横筋膜缺损边缘，更好地加强了腹壁缺损，长期观察疗效满意。而我们在临床实践中发现，腹膜前间隙分离并不困难，而较为稳妥的展开并固定疝片并非容易，近年来开展的免缝合疝片由于其费用较高，尚难以在临床上推广应用。事实上只要术中解剖层次清晰，网塞放置及固定位置可靠，同样能达到良好修补效果；同时有利于减少填充物数量，减少术后不适；另外有利于恢复腹股沟区正常解剖结构。

3.1、腹股沟区解剖认识及腹膜前间隙建立

1956年，法国医师Fruchaud提出了“耻骨肌孔”的解剖概念。腹股沟区各种类型的疝均来源于耻骨肌孔,就解剖学和生理力学而言,对耻骨肌孔的修补才是完全的、合理的腹股沟区疝修补。现代解剖学研究表明，腹股沟区的深层薄弱区(即耻骨肌孔)和横筋膜的缺损和破坏是疝发生的根本原因。每次通过疝囊颈部环行打开腹横筋膜，于腹膜前间隙进行游离，可充分显露腹膜前间隙。将网塞置入腹膜前间隙内修补“耻骨肌孔”，在同一层面上消除了直疝、斜疝和股疝的发生，可同时修补三处缺损，将复发率降至最低。因此，只要能充分暴露腹膜前间隙，同时将疝突出间隙修补彻底，理论上讲可有效治疗腹股沟疝并减少腹股沟疝复发。

3.2、网塞的置入

Trabucco测量了耻骨肌孔的大小，发现内环口到耻骨结节的距离平均4.5cm左右，以两侧各超出3cm作为修补标准计算，网片平均长度达到10.5cm，即可达到完全覆盖薄弱区的目的。但实际修补术中我们发现要将网片于腹膜前间隙充分展开并牢固固定并非容易，而且无论疝囊多大，疝囊颈大小不会超过腹股沟管长度，加之腹股沟管外侧壁及下壁几乎恒定，只要消除股管缺损，腹股沟管上界及内侧壁固定牢靠，腹股沟疝复发机会小。实际工作中我们将6cm网塞于腹膜前间隙填塞，将网塞6边分别缝合于陷窝韧带或耻骨梳韧带，腹股沟韧带及联合肌腱，腹股沟管后壁已达到完全加强，除1例缝合边缘不牢网塞回缩疝复发外，长期随访无复发病例例。

3.3、并发症及防治

1.术后慢性疼痛:最近国外学者高度重视补片修复术后慢性疼痛问题，据报道统计应用人工材料修补术后疼痛不适的发生率平均11%，最高达60%，原因非常复杂，机理尚不明确，涉及到患者精神、体质、解剖变异等方面的因素和手术操作中诸多技术方面的因素，但仍缺乏细致、全面、系统的观察和评价，故我们也赞同这些学者的提倡，加强多中心协作研究、制订较详细规范的判断评价内容和标准，确切改善患者术后生活质量。目前大家普片认为疝修补过程中不慎损伤手术区域神经是出现腹股沟、阴囊及股内侧疼痛主要原因。因此术中应注意保护神经避免损伤：首先在切开腹外斜肌腱膜时要保护其下的髂腹下神经及髂腹股沟神经;其次，在游离精索时，不要过分牵拉，以免损伤生殖股神经;再者，在缝合补片时，注意保护好神经不要将神经缝合或卡压。慢性疼痛多选择非手术治疗，包括镇痛药及局部封闭治疗，无效时可手术取出补片。

2.术后复发:疝环充填式无张力疝修补术导致早期复发的原因有：(1)疝环口过大，网塞过小,网塞固定不牢固[2];(2)补片未挡住所有腹股沟区的薄弱处;(3)患者存在复合疝，只修补了一个疝囊，发生疝囊遗漏。晚期疝复发的原因为腹内压增高的原因未解除，如前列腺增生、慢性咳嗽、便秘等。因此出院后3个月内避免重体力劳动，注意保持大便通畅，避免便秘，如有前列腺增生，要保持排尿通畅等也是预防术后疝复发的必要措施。本组在随访期内1例复发，为术中缝合不牢固所致，实际上只要我们术中缝合时注意加大接触面，U型缝合减少组织受力，复发风险并不大。

3.术后尿潴留:术后尿潴留是疝环充填式无张力疝修补术后最常见的一种并发症。发生原因为前列腺增生以及腰麻及硬膜外麻醉影响支配膀胱逼尿肌的神经及膀胱收缩乏力，此外，不习惯在床上排尿也是一种原因；其次少数患者既往有前列腺炎，尿道狭窄，术后发生尿潴留风险亦明显加大。发生后可予诱导排尿，部分患者嘱其站立排尿，无效则予以导尿，术后第二天尽早去除尿管。术前进行床上排尿训练，术后早期下床活动，术后少用或不用镇痛药等[3]均有利于膀胱功能的恢复。

4、血肿及血清肿:真正的血肿多于术后24小时出现，表现为腹股沟区或阴囊内瘀血肿块。术中在剥离疝囊时损伤的精索血管分支退缩到腹股沟管内没有及时发现，术后会引起明显血肿；老年患者的血管脆性较高，创面渗血也是血肿形成的一个主要原因[4]。阴囊水肿原因一般为术中精索牵拉过紧，回流障碍。如疝囊较大，已降入阴囊，若强行将疝囊从阴囊中剥离，术后也可发生阴囊水肿。因此术中应操作轻柔，减少对精索牵拉;疝囊较大时，可横断疝囊，远端充分止血后予以旷置；术后托起阴囊也是减轻阴囊水肿的一个简单而有效的措施。较小的血肿热敷后可自行消退，无需处理，较大的可行穿刺，1-2次后可愈合，较大血肿可切开引流。本组2例阴囊血肿，给予穿剌抽出积血，10d后血肿逐渐吸收。

5、切口感染：无张力疝修补术后局部感染的发生除了与患者自身因素，如肥胖、糖尿病、激素治疗、免疫功能低下、全身其他部位感染等有关外，还与以下因素有关：（1）术区皮肤准备；（2）正确的消毒方法；（3）缝线的使用；（4）修补材料的物理特性；（5）存在易感染因素时控制原发疾病，合理使用抗生素；（6）术中严格止血，放置补片及关闭切口时消灭死腔[5]。一旦切口感染，应通畅引流，加强局部换药，一般均可愈合。除非严重感染，不推荐取出补片。本组2例切口发红，局部少许渗出，经加强伤口换药后治愈。

综上所述，我们的临床经验表明，在腹股沟疝的无张力修补术中，强调腹膜前间隙建立及牢固的网塞固定是重要的环节。只要缝合可靠，不必强调广泛分离，可达到完全封闭耻骨肌孔薄弱区，减少修补材料置入，恢复腹股沟区固有解剖层次，有效降低疝复发。

参考文献

[1]中华医学会外科学会分会疝与腹壁外科学组.成人腹股沟疝﹑股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿).中华外科杂志，2004,42：834-835.

[2]蔡小勇,卢榜裕.腹腔镜腹股沟疝修补的历史、现状及展望.微创医学，2007，2：122.

[3]邵华信.人体解剖学.北京：人民卫生出版社，2007：93-103.

[4]李健文.腹腔镜腹股沟疝修补术的并发症分析.第七届疝和腹壁外科国际学术研讨会论文汇编.北京.2013：9-13.

[5]杨帆.无张力疝修补术后并发症分析.中国疝和腹壁外科杂志,2013,2:6-8.