外伤性肝脾破裂142例诊治体会

外伤性肝脾破裂142例诊治体会

乔山李君梅

巴彦淖尔市医院内蒙古巴彦淖尔015000

【摘要】［目的］结合临床实践经验，探讨创伤性肝脾破裂伤伴合并伤的临床急救与治疗。［方法］选取2010年1月-2015年1月期间我院创伤性肝脾破裂伤伴合并伤的患者142例为研究对象，采用资料研究法，将这些患者的临床资料进行总结分析，探讨创伤性肝脾破裂伤伴合并伤的临床诊断与治疗方法。［结果］对于创伤性肝脾破裂伤伴合并伤的患者进行迅速确诊，及时抢救；及时给氧，保证呼吸道畅通；重视合并伤的处理；密切观察患者的病情变化。治愈138例，死亡4例，治愈率97.18%。其中3例出血过多术后出现多脏器功能衰竭而死亡，1例术后出现创伤性湿肺而至呼吸功能衰竭死亡。［结论］本次研究中的急救措施保证了患者的有效治疗，治愈率高达97.18%，值得相关人员参考、应用。

【关键词】外伤性；肝脾破裂；临床处理

【中图分类号】S853.44【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-09-069-02

外伤性肝脾破裂是临床比较常见的急腹症，多见于青壮年男性，居腹腔实质性脏器损伤之首，因脏器损伤常引起急性大出血，患者在短时间内发生休克，如不能给予及时抢救，患者将迅速死亡［1，2］。及早期诊断，及时处理，多能挽救患者生命，降低死亡率。目前对于创伤性肝脾破裂伤伴合并伤的治疗主要是外科手术，通过手术治疗以达到严格止血、彻底清创、充分引流和处理合并症的目的，为探讨创伤性肝脾破裂伤伴合并伤的临床急救与治疗方法，笔者选取2010年1月～2015年1月期间我院创伤性肝脾破裂伤伴合并伤的患者142例为研究对象，开展如下研究。

1临床资料

1.1一般资料外伤性肝脾破裂患者142例，男性130例，女性12例，年龄4～74岁。致伤原因，坠落伤28例，交通事故62例，工作时重物击伤16例，跌伤18例，殴斗18例。其中肝损伤44例．脾损伤108例，合并肋骨骨折28例，肾挫伤14例，胃肠破裂8例，肋骨、股骨干、骨盆骨折、胫腓骨骨折、肱骨骨折24例，后腹膜巨大血肿26例，

1.2临床表现与诊断

在腹部闭合性损伤中，造成肝脾破裂的原因多为暴力所致，①均有左或右上腹疼痛，恶心、呕吐可有可无，且不能作为诊断佐证；②查体：脉搏多加快，血压多可偏低或出现休克血压，多见失血貌，血红蛋白多无明显下降(本组资料)，是由于破裂出血早期，血液尚无代偿性稀释，所以血红蛋白下降并不明显，左、右上腹压痛或全腹压痛反跳痛；其中44例肝破裂者，因胆汁性腹膜炎，出现板状腹，腹部有移动性浊音，腹穿多可腹穿出不凝固血液；开放性损伤，腹部均见锐器刺伤口，有渗血，其中4例合并肠破裂者，有肠内容物流出；③B超或CT均提示肝脾组织异常改变，腹腔积液。

2治疗方法

患者入院后建立良好的静脉通道，补液、抗休克治疗的同时，进行床头腹部B超检查、CT检查、血型及术前相关的化验检查；及时给氧，畅通呼吸道；做好配血、输血及术前留置尿管、胃管等准备。对合并肢体外伤患者，请多学科会诊，先进行有效止血、固定，待病情稳定后再进一步处理。对病情平稳，受伤时间＞12小时，影像学检查发现腹腔出血量少的患者采取严密观察病情变化，可行保守治疗。其中124例行急诊手术治疗，4例保守观察中转手术，14例腹部闭合损伤保守治疗，其中肝破裂34例，脾破裂100例。手术治疗中，脾脏切除术82例，单纯脾修补术18例，肝修补术22例、肝叶切除12例，脾切除+肝叶切除2例，脾切除+肝修补2例。脾切除+小肠部分切除6例，脾切除+肝修补+胃修补2例。

3结果

治愈138例，死亡4例。3例伤后6小时就诊，休克时间较长，术后出现多脏器功能衰竭而死亡；1例胸腹部挤压伤，术后出现创伤性湿肺而至呼吸功能衰竭死亡；术后出现腹腔再出血，再手术1例；合并肠破裂致腹腔感染3例，腹部切口脂肪液化3例，有合并骨折等，待病情稳定后，转入其他相关科室行进一步治疗。

4讨论

肝脾内脏外伤性破裂在临床上是非常危急严重的身体损伤，它的发生极易与颅脑损伤、骨折等其它器官的损伤合并发生，导致情况的复杂化［3］。早期常常被腹外伤情所掩盖，以致症状、体征不明显而延误诊治。尽早确诊、避免漏诊是成功救治的关键。必须及时仔细地观察、准确把握病情变化方可早期明确诊断，进而提高治愈率［4］。对伤情较重，入院后必须建立良好的静脉通道，尤其休克患者，尽量使用中心静脉置管进行快速输液。诊断一旦明确紧急手术，对可疑病例不应放弃探查术。

4.1肝脏是最大的实质性脏器，质地较脆，常在暴力袭击下致伤，在各种腹部损伤中占15％～20％，伤后可引起失血性休克和胆汁性腹膜炎，病死率为15％～31％。做肝脏手术不要吝惜切口，肝破裂手术紧急止血，开腹后如见裂伤创面出血多、渗血量大、快，可用指压法暂时阻断第一肝门，并用大纱布压迫创面，再换用乳胶管绕过肝十二指肠韧带，阻断第一肝门，此时迅速清理肝周积血及腹腔积血，同时上切肝框架拉钩，游离肝脏各个韧带，使肝脏及肝脏破裂处彻底暴露，此时为肝脏修补或部分肝脏切除做好充分准备，记住每隔20分钟松开止血乳胶管一次，把肝脏彻底游离后，此时术者做肝脏的任何手术，可达到游刃有余。肝脏外伤手术，原则上以止血为主。肝脏锐性伤时，用较大的圆针深度缝合止血为主，肝脏钝性伤，有肝组织粉碎，创缘不整齐，失活组织多，原则上应切除、清除已失活的肝组织碎片，经创缘结扎、缝扎肝内断裂血管、胆管，清除血凝块；但如果破碎较重，可切除部分肝脏，达到彻底止血。手术时可用手指分离至正常的肝实质，再将血管和胆管分出，可以达到良好止血，结扎胆管断端，除去毁损肝脏，创面用大网膜覆盖后，用丝线将大网膜与肝创面边缘间断缝合。对病情危急、切除和修补困难时，可用沙条填塞或网膜填塞。严重肝损伤经纱条填塞而获成功。因此在病情危急的情况下，填塞法是一种行而有效的好方法。

4.2脾脏血运丰富，有致密被膜，轻度损伤可引起包膜下血肿，较重损伤可引起粉碎性破裂，大出血和休克，本组患者有3例死亡，伤后6小时就诊，失血量较多，休克时间较长，虽积极的行手术，但最终术后出现多脏器功能衰竭而死亡。闭合性脾破裂发生率居腹内伤第1位。脾破裂手术原则是先保生命再保器官，基本方法是脾切除术，保脾术仅对于无休克、一般情况好、脾脏轻微挫伤或脾脏节段性损伤的患者。只有在保证生命安全的条件下，才视情况选择保脾手术。保脾手术可采用缝合法，对缝扎后小渗血也可用明胶海绵填塞法。在缝合过程中发现出血不止或创面撕裂等情况，要放弃修补，行脾切除术。保脾术后需留置引流管，观察有再出血，仍应再开腹探查，行脾切除术。如脾脏裂口大，出血汹涌，应先捏住脾蒂以控制出血，快速清理术野，改善暴露，切忌在血泊中盲目钳夹。未污染的腹腔积血，过滤后可行自体输血，脾脏切除术后可能发生的并发症有出血、膈下感染和胰瘘等。为了防止这些并发症的发生，术中应彻底止血和清创，冲洗腹腔，勿损伤胰尾，进行充分的引流，术中应输血、输液，纠正失血引起的休克、贫血和水、电解质与酸碱平衡失调。术后，胃肠应持续减压，并全身使用抗生素，注意合理输液和营养支持。脾切除原则仍为在紧急外伤脾破裂大出血时，抢救生命是手术首先要考虑的，只有在保证生命安全的条件下，才能视情况选择恰当的保脾手术术式。基层医院由于种种条件的限制，目前在保脾手术尚无定论的情况下，为病人安全考虑仍应首先选择脾切除术。

参考文献：

［1］吴孟超．肝脏外科学［M］.第2版．上海：上海科学技术出版社，2002．

［2］王德炳，张树基.危重急症的诊断与治疗外科学［M］.北京：中国科学技术出版社，2005．

［3］任培土，阮新贤，鲁葆春，等．严重创伤性肝破裂的急救［J］．中华创伤杂志，2005，21：632－633．

［4］罗宏宇，张桂平，安丰山．脾破裂的保脾手术治疗：附26例报告［J］．中国普通外科杂志，2006，15（5）：333－336．