阑尾炎的更新

阑尾炎的更新

尹佳欢

尹佳欢（上海市宝山区罗店医院外科201908）

【摘要】对于临床中怀疑为儿童阑尾炎的各种影像学检查的最佳使用进行积极的辩论。CT与超声相比显示出有较高的准确度；然而，相对于肥胖儿童，超声诊断更有优势。结合生化检查和临床症状，正确使用CT有助于未来十年阑尾炎的新的诊断策略。

【关键词】阑尾炎生物标志物影像学

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）16-0133-03

引言

腹痛是在儿科急诊室中常见的主诉[1]。而阑尾炎，是最常见的外科急症，根据孩子的年龄、症状持续时间、腹部疼痛的位置，有不同的表现。计算机断层扫描（CT）和超声已被证明可以降低阑尾炎的误诊率。然而，在临床中，医务人员却不经常使用这中昂贵的影像技术。对阑尾炎诊断方面，超声不如CT敏感，但CT扫描对儿童存在电离辐射[1]。根据患者的危险分级，何时需要影像检查，目前仍没有指南依据。决策规则已被提出帮助患者危险分层，避免不必要的影像，但最终仍有许多患者进行诊断性成像，这些规则没有充分的有效的预测能力[5-8]。

超声成像：

许多医学中心，超声成像方式检查已成为诊断与评估可能得阑尾炎的孩子。它的优点是无创，无辐射暴露，和缺乏小儿镇静需要。然而，超声没有CT准确，高度依赖于操作人员。在设置了超声波长的情况下，超声已经显著降低了CT的需要；然而，由于操作经验少，超声具有延缓护理[2-3]的可能性。最近的研究评估使用超声显示的敏感性为88%、特异性为94%[9]。有报道超声检查的准确性取决于串行超声在阑尾炎临床关注病人的初步研究不是结论性的。其他的模棱两可的超声研究也建议进行超声研究[4,10–12]CT方法。考虑到一些年轻患者阑尾炎，这个阶段值得利用方法减少辐射暴露。值得注意的是，一项研究发现，肥胖儿童有意义吗？阑尾切除率显著增高（24.6%的肥胖儿童和肥胖儿童9.9%）和假阳性率升高[13]。一般的应急部门开始培养急诊医学医生执行床边超声诊断疑似阑尾炎患者。这还没有成为标准做法，但它正在调查。

计算机断层扫描成像：

CT仍然是诊断阑尾炎的最准确的成像方式，从而有利于降低阴性阑尾切除率。最常见的做法是利用口服或静脉造影对比，或直肠造影较少[15]。CT技术的进展，如使用螺旋扫描和螺旋CT，可能会发现一个显著对比的从23到1.7%[18]，阴性阑尾切除率也下降。随着这种重要的下降，从1到97.5%在术前使用CT的也增加，CT在阑尾切除术的一个新的护理标准获得。其他的研究也反映了这些结果[19,21]。

最近的一项荟萃分析评价了CT平扫表现为阑尾炎的诊断评估了七成人。本文回顾CT平扫产生的敏感性为93%，特异性为96%。回顾CT平扫成像的优点，包括提前完工，避免暴露的对比，并降低成本。作者认为，他们的假阴性率为7.3%，假阴性率是类似于在文献中使用不同的造影协议[16]。

虽然CT对诊断阑尾炎提供最高的精度，必须考虑对儿科患者的辐射暴露。Wan等人[22]进行了Markov决策模型来预测从腹部CT的辐射寿命的影响。这种分析是在良好的书面审查的参考，优化在阑尾炎的成像的作用，由Doria[14]，估计一个5岁的孩子接受腹部CT辐射诱发癌症的理论寿命风险为26.1，女性和男性：100000100000and20.4[17]。

磁共振成像：

考虑到超声精度的局限和CT使用辐射暴露的日益关注，MRI是诊断阑尾炎的一种很有前途的技术。这是初步研究，孕妇阑尾炎可以使用[23–27]。然而，MRI是目前评估腹痛患者的常规评估和可能的阑尾炎；MRI有较高的灵敏度和特异性，报道分别为97–100%和92–93%[28–30]。

MRI的局限性，包括成像和运动伪影的发生所需的时间长度不同。即使与最近的软件升级。MRI是不可用在儿科急诊部，目前比其他方式更昂贵。然而，MRI可能证明是对孩子不需要镇静的一个有前途的选择。

管理：

急性阑尾炎是外科手术的规范管理。研究者前瞻性评估结果的差异为手术与非手术治疗成人急性阑尾炎的土耳其组。他们研究了290例阑尾炎（假定基于临床怀疑和CT或超声）超过1年，随访直到诊断后1年。107用广谱抗生素治疗，183例行外科阑尾切除术。接受保守治疗与静脉注射抗生素治疗3天，然后排放到完整的抗生素10天。最初的单用抗生素治疗107例患者中，19例继续由于故障响应行阑尾切除术，和9例复发性阑尾炎。作者认为，医疗管理可能是一种替代手术切除的方法，但需要更大的前瞻性研究来验证这个管理策略。单纯性阑尾炎的病人目前多数是腹腔镜。最新的进展是一种单切口腹腔镜的方法，使用一个切口在肚脐，留下了一个几乎无瘢痕的腹部。RST儿科系列描述了这种方法进行单切口腹腔镜阑尾切除术的临床表现与标准腹腔镜阑尾切除术。19例患者接受单切口腹腔镜手术和20例行腹腔镜。由于不能维持气腹和由于粘连，两个单切口腹腔镜转换为经脐阑尾切除术。更大的研究之前，这成为一个标准的做法，选择需要的。有脓肿形成穿孔性阑尾炎患者目前的管理通常是经皮或经直肠静脉注射抗生素的排水，以延迟间隔阑尾切除术。这一研究的标准治疗方案与早期阑尾切除术在初期表现比较。他们评估了40例患者中，20例在早期阑尾切除术组和20例的间隔阑尾切除术组（该机构治疗10周后）。他们发现类似的并发症的发生率；复发性脓肿在最初的腹腔镜阑尾切除术与间隔阑尾切除术组，分别为20%和25%的。作者的结论是在区间与脓肿的结果穿孔性阑尾炎早期阑尾切除术无明显差异。

穿孔性阑尾炎的治疗通常包括一个疗程的患者静脉注射抗生素治疗至少5天的门诊静脉或口服抗生素。Fraser等人前瞻性评估单独静脉注射治疗5天与早期过渡到口服抗生素及出院回家结果的差异，如果患者能耐受口服饮食。41例在静脉治疗组，46例在静脉/口服抗生素组。静脉组有19%个脓肿发生率及静脉/口服组有20%的发生。阑尾炎的研究的是一个新的审查表明，静脉注射抗生素治疗的长度应根据临床诊断标准，包括发热，疼痛，肠功能恢复，和白细胞计数。

结论

小儿阑尾炎的最近的研究集中在最好的诊断方法可能与这些患者阑尾炎阑尾炎理想的管理。先进的影像诊断的价值和辐射的长期影响的相关成本的挑战。超声似乎是最合理的初始成像研究临床儿童。然而，超声是高度依赖于操作人员的和不准确的。MRI可能是未来的一个额外的成像方式。此外，新的生物标志物不断被发现，但没有标记已被正确地验证，比外周血白细胞计数。临床决策规则，包括新的生物标志物提供了可能的阑尾炎患者进行危险分层和减少依赖最先进的成像研究的承诺。

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