1例左小趾骨骨折致肺栓塞的护理体会

1例左小趾骨骨折致肺栓塞的护理体会

蒋伟芳

蒋伟芳（杭州市萧山区第一人民医院呼吸科311200）

【摘要】本文总结了1例因左小趾骨折一个月后引发了下肢深静脉血栓并导致了肺栓塞患者的护理。通过严密的病情观察，做好心理护理、抗凝护理、饮食护理、患肢功能锻炼等，患者于13天后顺利出院。

【关键词】趾骨骨折肺栓塞护理

肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或分支引起障碍的临床综合征。肺栓塞包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，其中肺血栓栓塞是肺栓塞最常见的类型，占绝大多数，通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞[1]。下肢骨折后由于手术的创伤、术后卧床和患肢制动可致血管壁损伤、血流缓慢和血流高凝状态，容易诱发下肢深静脉血栓形成。当血栓达到足够长度，脱落后可能出现致死性肺栓塞[2]。而趾骨骨折所引发肺栓塞的病例较为罕见。我科于2011年11月22日收住1例左第五趾骨骨折致肺栓塞的患者，通过及时诊治和精心护理，患者顺利出院。现将护理体会报告如下。

1病例介绍

患者男，汉族，56岁，公安干警。患者于入院前13小时在家无明显诱因下出现左侧胸痛，为刺痛，伴有胸闷，无呼吸困难，无咳嗽咳痰，无咯血，无发热，遂来我院急诊，查血常规示WBC12.4×109/L，NE59.3%，HGB158g/L，PLT220×109/L；心电图示心房纤颤；胸部CT示左侧少量胸腔积液，左下肺少许感染性病变，于“头孢曲松、可达龙”治疗后胸痛好转，复查心电图示窦性心律。为进一步治疗收住入院。患者既往有高血压10余年；1月前患者左第五趾骨骨折后于石膏固定制动。入院查体：体温36.9℃，脉搏70次/min，呼吸20次/分，血压124/78mmHg，氧饱和度94%，左下肺呼吸音偏低，双肺未及罗音，左趾骨石膏固定制动，足背动脉触及。医嘱于头孢曲松+阿奇霉素抗炎治疗，于银杏达莫活血化瘀及拜阿司匹林片抗血小板聚集等治疗。入院当天晚上，患者胸痛明显，伴有胸闷，感发热，体温38.1℃，无气促，医嘱于去痛片、意施丁等对症处理后稍有好转。第二天查房时患者仍感胸痛，医生诊断可疑肺栓塞，行双下肢深静脉B超示左下肢腘静脉及以下栓塞，右下肢未见明显异常。多层螺旋CT肺动脉造影示左右肺动脉主干及分支栓塞，两肺梗塞灶伴感染，考虑左侧少量胸腔积液。患者下肢静脉血栓、肺栓塞诊断明确，又合并肺部感染，且有房颤病史，随时可能出现血栓脱落、肺栓塞进行性加重、心脑肾等重要脏器栓塞、大出血、继发二重感染、呼吸心跳骤停等不可预料的情况，病情危重。医嘱予低分子肝素钠针（速碧林）8000IU皮下注射q12h，华法林片3mg1片口服qd，停用拜阿司匹林片，继予头孢曲松及阿奇霉素抗炎治疗。第4天患者胸痛明显缓解，血PT-INR1.15，调整华法林片3mg为1.5片口服qd，停抗炎治疗，第7天患者无胸闷、胸痛，无发热，双肺未及罗音，左足正斜片示左足小趾近节趾骨骨折，段位位置好，予拆除石膏固定，复查血PT-INR1.32，停用低分子肝素钠针，第10天患者复查双下肢B超示左下肢腘静脉及以下血栓探及，较前好转。复查多层螺旋CT肺动脉造影示左右肺动脉主干及各叶段动脉分支未见明显异常，另见左下肺少许感染考虑。患者血PT-INR1.53。第12天患者复查血PT-INR1.90，改华法林片3mg为1.25片口服qd。第13天，患者血PT-INR2.11，已达目标范围，病情稳定，予出院。

2护理体会

2.1密切观察病情变化：(1)患者肺栓塞诊断明确后，遵医嘱立即于持续床边多项监护，严密观察心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度。（2）观察患者胸部疼痛有无改善，是否出现口唇紫绀、胸闷、憋气，有无咳嗽及咯血情况。（3）观察左足背动脉搏动情况，及石膏固定处的血运情况。（4）准确记录观察24小时出入量，为医生治疗提供依据。（5）及时进行血气分析，观察低氧血症有无缓解。

2.2卧位与休息：予绝对卧床休息，尽量减少搬动患者，禁止按摩及热敷左下肢，防止下肢深静脉血栓脱落加重栓塞，卧床期间所有的外出检查均要平车接送。急性期后协助患者定期做下肢主动和被动运动，尽量减少卧床时间，减轻血液淤滞，避免剧烈运动。

2.3心理护理：由于肺栓塞随时威胁患者的生命，同时患者有明显的胸痛，致使其情绪紧张，寡言少语，护士应加强心理护理，运用语言技巧进行疏导、安慰、解释、鼓励，并以从容镇定的态度、熟练的技术、忙而不乱的工作作风取得患者的信任。

2.4一般护理：（1）遵医嘱予2升/分吸氧，纠正低氧血症。（2）提供舒适安静的环境，保证充足的休息时间。（3）保持呼吸道通畅，注意保暖，预防上呼吸道感染，避免用力咳嗽。（4）床上活动时应避免突然坐起、转身及改变体位。（5）指导患者食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的食品，少食用油腻、高胆固醇的食物，禁食辛辣食物，多食粗纤维食物，多食水果，多饮水，保持大便通畅，因排便行为可诱发肺栓塞，甚至造成患者晕厥猝死[3]，如有便秘，可以服用通便药物或缓泄剂，必要时给予灌肠治疗。（6）尽量避免下肢静脉穿刺，选用上肢静脉输液，以减少下肢静脉的损伤。

2.5抗凝治疗的护理：遵医嘱于低分子肝素钠及华法林抗凝治疗。抗凝治疗能使非大面积急性肺栓塞患者改善症状，且可防止栓塞发展和再发[4]。是肺栓塞保守治疗的关键，但有严重出血的危险，护理要点为：（1）注意药物剂量准确性，注射方法正确。（2）用药期间注意观察出血倾向，密切观察患者皮肤、黏膜、穿刺部位有无出血，注意神志、瞳孔变化，警惕颅内出血，观察有无头痛、呕吐、咯血、呕血及大小便颜色改变等出血症状，做到及时发现、及时汇报、及时处理。（3）用药过程需定期复查INR，使患者INR延长至2-3，这样既能有效抗凝，也能使出血并发症的危险降至最低。

2.6出院指导：（1）嘱咐患者出院后仍需按时服用华法令3.75mg/d，坚持3个月，定期门诊复查凝血酶原时间，初期每周复查2-3次，以后每半月2次或每月2次，维持INR在2-3。（2）自我观察出血现象及注意早期出血症状，（3）保证每日饮水量，多饮水可降低血粘度，增加血流速度。（4）注意饮食，服用华法林时不可食用富含维生素K的食物，如猕猴桃、青豌豆、卷心菜、韭菜、菠菜、生菜、西柚汁、奶酪、蛋黄和动物内脏等，因其会影响华法令作用，不可服用影响药物，如非体类抗炎药，激素，强心剂等。（5）平时生活中避免剧烈运动，注意下肢适当活动，有下肢静脉曲张可穿弹力袜等，避免下肢深静脉血液滞留，血栓复发。（6）有胸部不适等病情变化的及时就医。（7）改善不良生活方式，如戒烟，禁酒。保持乐观情绪。

3讨论

肺栓塞病情重，漏诊率高，病死率高，再加上是由于患者一个左趾骨骨折引起的肺栓塞，往往容易被忽视。故要求护士要做到善于思考勤于观察，并加强学习其他专科的护理知识，护理上应严密观察患者的病情变化，协助医生及时明确诊断，采取正确的治疗方案及护理措施，正确指导患者服药，指导合理饮食，做好心理护理，是促进患者康复的关键。

参考文献

[1]陆再英,钟南山.内科学.[M]第七版.北京:人民卫生出版社,2008,79-87.

[2]王乐民，魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成.北京:人民卫生出版社，2001，17.

[3]周美华,张辰.肺栓塞护理新进展[J].国外医学?护理分册,2002,21(4):21.

[4]程显声.肺栓塞诊断和治疗进展[J].外科理论与实践,2000,5(2):122.