X线与B超定位行经皮肾镜气压弹道碎石的疗效比较

X线与B超定位行经皮肾镜气压弹道碎石的疗效比较

万静赵俊李九治

万静赵俊李九治（新疆维吾尔自治区人民医院超声科新疆乌鲁木齐830001）

【摘要】目的比较在经皮肾镜取石术(PCNL)中X线与B超引导建立经皮肾道的效果。方法对236例肾结石患者,分别采取C臂X线机和B超引导建立经皮肾通道,其中采取C臂X线机引导组115例,B超引导组121例。结果X线引导组建立通道时间平均为8.6min,B超引导组为穿刺时间3.2min,两组均无大出血，其他方面未见明显差异。结论两种方法各有优缺点,可根据患者具体情况和术者的习惯进行选择。

【关键词】尿路结石肾造口术经皮碎石术超声检查

微创经皮肾镜取石术MPCNL是泌尿外科微创手术中的一个重要组成部分，成为肾结石现代治疗的主要手段。2008年5月至2012年1月,我们分别用C臂X线机和B超术中引导建立经皮肾通道治疗肾结石236例,比较两种不同引导方式的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选自2008年5月至2012年1月收治的患者236例,采用随机的原则分X线穿刺引导组和B超引导组。X线引导组115例。B超引导组121例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2器械与手术方法

1.2.1C臂X线引导下穿刺建立肾通道全外麻醉,患者先取截石位,于输尿管镜下患侧逆行插入5F输尿管导管,改俯卧位,肾区腹部垫软枕抬高。C臂X线定位下,透视结石所在位置,用不透光标记物定出结石投影的体表位置(可用钳尖定出结石投影的体表位置)。由输尿管导管内注15%的泛影葡胺,用G18号肾穿刺针于第12肋下、11肋间隙与腋后线到肩胛旁线之间的区域为穿刺点穿刺,一般以中盏后组最多。穿刺成功后,置入斑马导丝,顺导丝以肾筋膜扩张器扩张穿刺通道,从F2递增扩张至F16。留置F16的塑料薄鞘,建立经皮肾取石通道。以8/9.8F输尿管硬镜经通道进入肾集合系统,在高压灌注泵冲洗下,以气压弹道碎石机将结石击碎并取出。碎石取完后,可再次行C臂X线机透视,以明确结石是否取净。术后常规留置F5的双J管4～6周后拔除。穿刺处留置16F或18F肾造瘘管术后2～3d复查KUB,如结石取净,3～5d后拔除肾造瘘管。有残余结石者,可考虑再次经瘘道取石或以后行体外冲击波碎石术(ESWL)。

1.2.2B超引导下穿刺建立肾通道逆行输尿管置管后将患者置于俯卧位,腹部垫高。将超声仪的探头外套无菌塑料保护膜,以络合碘作为超声介质,超声探头紧贴第12肋缘下皮肤纵切扫查肾脏及肾周脏器,定位结石所在的肾盏,同时由助手经输尿管注水,使肾盂人工积水或已有积水加重以便于穿刺在肾脏的纵切面,沿超声穿刺引导线,用18G肾穿刺针,穿刺结石所在的积水肾盏。拔除针芯有尿液流出后确认穿刺针进入肾集合系统成功。置入斑马导丝,同上行肾穿刺通道扩张和气压弹道碎石,各种操作可用B超实时监控,术后处理同上法。

1.3统计学处理采用SPASS-13.0统计软件，对两种治疗方法进行比较，计数资料选用χ2检验，计量资料选用t检验，检验水准α=0.05，作为有显著性意义的标准。

2结果

236例患者均成功建立肾通道,无一例中转开放手术。仅有1例在C臂X线机引导下成功建立通道后,因出血、术野不清而中止手术,1周后改行二期取石。

3讨论

1976年Fernstrom和Johansson首次报道经皮肾镜取石术(PCNL)4例成功至今,经皮肾镜在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜术及ESWL共同成为主要的治疗方法[1,2]。PCNL最关键的步骤是肾通道的建立,常用的定位方式有C臂X线机、B超、CT和MRI,其中CT在国外认为为目前最安全快捷的定位方式，国内采用B超定位引导方式较多。我们将C臂X线机和B超两种常用的定位方式比较,在其临床效果,并发症失血量等均无显著性差异(P>0.05)。但在肾穿刺通道建立的时间上,X线引导远长于B超引导(P<0.05)。

采用B超引导是国内最常用的定位方式。超声引导下穿刺无需配备X线防护装置的设备及C臂X线机,减少了X线的摄入量,操作简单,实时监控。同时在监视通道扩张过程中能提供积水小盏至皮肤在通道上的距离,为术者掌握穿刺与扩张的深度提供可靠依据,并且穿刺时能分辩肠管,避免肠道损伤。但从第11肋间穿刺时需注意,因为12肋骨的回声影响,容易造成穿刺困难或者并发气胸。我们在穿刺中体会到,B超与C臂X线机定位相比,最大优点在于简便,而且B超可提供适时三维立体信息。但同时B超定位,需要术者熟悉B超图像,具备一定的超声知识,对技术要求高;显像不如X线清晰;无肾盂积水的患者定位困难,需在行人工肾积液后定位。超声观察受到肾内外条件影响,各种因素影响致无法明确观察残留结石,仅靠输尿管镜目视观察。

采用C臂X线机引导下建立工作通道也是国内外较常用的定位穿刺方法,具有B超所不具备的优势:定位准确、成像清晰,实用价值大。当然也存在一定的不足,X线机引导时,透视形成的图像为二维平面图像,立体感不强,穿刺成功需时间长,这可能与使用C臂以外,其他的防护设备也必不可少,众多的防护设备的无菌操作影响了手术的便捷性有关。另外有时X线引导不能分辩肠管阴影,容易并发肠道损伤，本组就有3例发生肠道损伤。

参考文献

[1]杨松林,王登久,向敏,等.输尿管镜下气压弹道碎石治疗尿道结石体会[J].实用临床医药杂志,2005,9(5):70.

[2]曾显奎,肖辉,焦常宝,等.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床应用[J].中国临床保健杂志,2008,11(1):19-20.