骨科创伤并发骨髓炎的中西医诊治进展

骨科创伤并发骨髓炎的中西医诊治进展

李福勇

福勇

（广西隆安县中医院532799）

【摘要】慢性创伤后骨髓炎无特异性表现，早期诊断较困难，实验室、影像学及同位素检查可提供有价值的信息，但确诊需通过活检培养。彻底清创、清除坏死病灶是有效治疗骨髓炎的前提条件；根据药敏培养试验选择敏感抗生素也是治疗的关键；局部应用抗生素可在病灶部位释放高浓度抗生素，全身毒性不良反应小，而合适的载体还能填补清创后的骨缺损，但易产生耐药而影响疗效，如果配合中医辨证施治往往受到奇效。此外，皮肤软组织缺损需通过合适的皮瓣或肌皮瓣来修复。该文就创伤后慢性骨髓炎诊断、治疗进展作一综述。

【关键词】骨髓炎创伤中西医诊治进展

【中图分类号】R2-031【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）05-0294-02

慢性骨髓炎大多是急性骨髓炎治疗不当或不及时导致病情发展的结果[1-2]。如急性骨髓炎的致病毒力较低，或患者抵抗力较强，也可能起病伊始即为亚急性或慢性，并无明显急性期症状。本病多发生在长管骨骨干，常见于股骨和胫骨。在病变不活动阶段可以无症状，骨失去原有的形态，肢体增粗及变形，皮肤菲薄，色泽暗，有多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈的溃疡；或有窦道口；长期不愈合，窦道口肉芽组织突起，流出自味脓液，因肌肉的纤维化也可以产生关节挛缩。急性感染发作时表现为疼痛，表面皮肤转为红、肿、热及压痛，有全身发冷、发热症状，体温可升高2-3℃，可合并病理骨折或脱位。X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，骨质致密，边缘不规则，周围有空隙；CT片可显示出脓腔与小型死骨。慢性骨髓炎的临床治疗手段很多，以手术治疗为主，没有统一的方法[3-5]。

1.诊断

慢性创伤后骨髓炎诊断需综合临床症状、实验室检查和影像学表现。骨髓炎临床表现各异，典型症状有局部红、肿、热痛及功能障碍等。绝大多数患者血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）升高，但实验室检查无特异性，必要时可行同位素骨扫描。诊断的金标准是通过活检取死骨进行组织学和微生物学检查[6]。

X线平片可提供有价值的诊断信息，若出现骨质减少、虫蚀样改变及周围软组织肿胀，则强烈提示存在骨髓炎。CT表现为软组织肿胀广泛，不仅见于骨病变相邻的肌肉、肌间隙或皮下组织，还可累及远隔部位；脓肿样囊腔及骨膜下脓肿形成；软组织内出现气体、脂液平面和窦道等，这些均是骨髓炎的可靠征象。

2.治疗

2.1彻底清创

慢性骨髓炎治疗较困难，骨感染灶周围由硬化和相对缺血的骨质包绕，外面覆盖增厚的骨膜和瘢痕化的肌肉、皮下组织，抗生素很难到达局部，因此清除坏死病灶是有效治疗骨髓炎的前提条件。慢性骨髓炎时正常与坏死组织分界很难判定、清创范围的确定尤为重要，过度清创会导致骨缺损、骨不连。清创不足则易使感染复发。Zalavras等发明了一种新的扩髓装置，由钻头和导管系统组成，可在扩髓的同时灌注和抽吸，不仅能最大程度地清除坏死组织，而且可降低由于髓内压增高引起的不良反应；将其应用于11例胫腓骨骨髓内感染病例，发现经处理后全部治愈。

2.2选择合适的抗生素[14-18]

慢性骨髓炎患者32%-70%为多病原感染，以金黄色葡萄球菌最为常见。根据药敏培养试验选择敏感抗生素也是有效治疗骨髓炎的关键。在过去的几十年中，随着抗生素的广泛应用，金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染逐年增加。目前研究较多的新型抗生素有达托霉素和利奈唑胺。达托霉素是环脂肽类抗生素，2003年经美国食品药品监督管理局（FDA）批准应用于皮肤金黄色葡萄球菌感染或菌血症的治疗，其对革兰阳性菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌等较敏感。利奈唑胺属唑烷酮类抗生素，对革兰阳性杆菌敏感，口服吸收好。利奈唑胺有可逆性骨髓抑制、血小板减少、视神经及周围神经损害等严重不良反应，因此建议使用超过4周时需检测血常规、视觉及神经功能[11]。

2.3中医辨证辅以治疗。

中医认为慢性骨髓炎多因患者体质虚弱，或疾病引致体虚，余毒残留体内，风寒湿邪乘虚窜犯筋骨，经脉被阻失活，以致血凝气滞;或因外伤后导致局部经络损伤，气血运行受阻，则瘀滞不行，久瘀则生热，热盛肉腐则为脓，从而致病;更有肾精不足，阴寒之邪乘虚而袭，寒毒凝滞内郁，热而败骨。据此发病机制临床将其分为热毒炽盛型、脾肾阳虚型和气阳两虚型:(1)热毒炽盛型:主要表现为体温高(38.0℃以上)，伴有窦道流黄色黏稠脓液，局部红肿明显，舌红苔黄，脉洪数等。(2)脾肾阳虚型:体温多数正常，局部稍有红肿疼痛，可伴有畏寒乏力症状，舌淡苔薄，脉沉缓无力。(3)气阳两虚型:体温多在37.5℃左右，脓液清、稀而淡薄，局部肿痛且有轻微灼热感，舌红，脉细无力。根据不同分型有针对性的辨证施药，对此三型分别施以清湿泻火、益肾补脾和益气养阴的方剂治疗:(1)清湿泻火方:用仙方活命饮合黄连解毒汤加减，或者用具解毒泻火功效的银花、泽泻、车前子、蒲公英、茯苓、川莲、黄柏等。(2)益肾补脾:用人参健脾汤加减，或以患者情况给予具托里解毒之功效的黄芪、党参、白芍、金银花、川芎、牛膝、熟地、甘草等。(3)益气养阴:用养荣丸、八珍汤或补肾益气汤加减。同时，对于有窦道形成的患者可以使用中药油纱外敷，方如:黄芩24g，黄连30g，黄柏18g，黄芪30g，虎杖9g，地榆15g，当归30g，麻油500g。

2.4皮肤软组织缺失修复[7-10]

慢性骨髓炎病灶清除后往往留有皮肤软组织缺损,伤口难以闭合,成为影响手术疗效的一大因素，常需采用软组织转移充填皮肤软组织缺失,其方法有局部带血管蒂肌瓣转移、显微血管吻合的游离组织瓣转移等。带血管的肌肉组织转移可增加血供,从而改善局部生物环境,这种血供增加有助于机体防御能力、抗生素转运及骨和软组织愈合,因此常应用局部肌瓣转移治疗胫骨慢性骨髓炎。

3.小结

慢性骨髓炎患者通常有急性化脓性骨髓炎和以后反复发作的病史。当患者处于病变不活动阶段时无明显症状,而当处于发作期时临床特征比较明显。主要表现在:骨在炎症作用下失去原有形态,患肢显著增粗或变形,皮肤局部红肿伴有多处瘢痕;或皮肤上有经久不愈的窦道,瘘口有瘢痕肉芽组织和脓性渗出,用探针可经窦道直至骨骼。炎症静止时,可无明显症状,瘘口可暂时封闭。当患者身体抵抗力降低时,可导致骨髓炎急性感染发作,表面皮肤红、肿、热、痛及压痛,体温升高1℃～2℃。已闭塞的瘘口可开放,排出脓液,偶尔有死骨排出。由于慢性骨髓炎的临床表现比较突出,一般不难作出诊断。给予彻底的清创和冲洗、简单而稳妥的固定、减少手术时间及创伤、全身应用抗生素及有效预防创伤后骨髓炎发生,是治疗开放性骨折严重并发症的关键[12-13]。慢性创伤后骨髓炎一旦发生,采用有效载体局部应用抗生素是目前最受关注的治疗方法。通过合适的载体将抗生素释入局部不但可大大增加感染区抗生素浓度,还可避免全身用药带来的不良反应。载体材料需具有良好的生物相容性、不干扰骨再生、无毒性及抗生素可持续释放等优点,一般要求载体为多孔结构以便为成骨细胞的长入提供支架,同时需有可塑性以适合不同形状的骨缺损。但目前已有的载体均存在不少缺点,例如PMMA生物相容性差、释放率低,CPC载入的抗生素少、为爆发式释放、释放时间过短,且PMMA和CPC在体内均不能降解,须二次手术取出，给患者增加了痛苦。因此,可吸附抗生素或抗菌剂且有良好缓释性能、优良生物活性和成骨活性的新一代可吸收材料,具有良好应用前景和重要临床意义[19-20]。

祖国医学则认为，该病或因风寒湿邪乘虚侵入或因跌打损伤致患者发病，初期如治疗不当或不彻底，毒邪内陷，腐脓流注。又因久溃耗气伤阴，机体正气不足，祛邪无力，使邪毒流连难尽，死骨与邪毒相搏，湿瘀互结。因此，该病治疗的关键在于彻底清除病灶，消灭死腔，同时改善局部血供，以促进新骨形成及组织修复。中医从整体出发，辩证施治，辅以活血去腐、生肌长骨之方，外治加以化瘀消肿。中西医结合治疗，可取长补短，缩短治疗时间，提高治愈率，值得临床推广。

总之，中西医治疗本病方面各有所长，临床中应针对患者的不同情况分别对待，适时将中西医方法相结合应用能达到奇效。

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