探讨唤醒麻醉在颅内支架手术中的应用效果

探讨唤醒麻醉在颅内支架手术中的应用效果

许文峰

木兰县人民医院麻醉科151911

[摘要]目的研究分析唤醒麻醉在颅内支架手术中应用的可行性。方法对30例患者拟行颅内支架手术，采用右美托咪定负荷量0.5μg/kg泵入（15min），维持量0.3μg/（kg•min），合并血浆靶控输注（TCI）丙泊酚0.5～1μg/kg的麻醉方法，观察术中唤醒的麻醉效果及对颅内支架手术操作的影响。结果所有患者均顺利完成唤醒，患者在麻醉唤醒期间对手术操作配合良好，术中镇痛满意，术后苏醒时间短，麻醉安全可靠，无麻醉并发症。结论术中唤醒能够很好地满足神经血管支架植入手术的需要，较传统的全身麻醉更适合此类手术。

[关键词]唤醒麻醉；介入；靶控输注

颅内支架手术近十年来飞速发展，由于其创伤小，疗效确切，被广大患者接受。但其对麻醉的实施与管理提出了更高的要求，由于局麻下手术，患者长时间的强迫体位、操作所造成的脑血管刺激、患者的精神极度紧张以及由此产生的烦躁不安、血压升高、心率增快等，以至患者难以配合手术而终止治疗；插管全身麻醉下，患者失去知觉，手术医师无法取得患者配合，不能及时了解血管再通情况及手术的即时效果，对可能发生的手术意外无法进行预判。鉴于此，本研究在唤醒麻醉下进行颅内支架手术，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2014年2～8月，ASA（美国麻醉医师协会）1～2级的择期支架植入患者30例。术前严重颅内高压；术前有意识、认知障碍者；交流困难、过度忧虑；呼吸睡眠暂停；合并严重呼吸系统疾病者不纳入本研究。

1.2麻醉前访视

绝大多数患者在手术前存在不同程度的紧张、焦虑，甚至恐惧等反应。导致中枢神经系统活动过度，麻醉手术耐受力减弱。因此，术前必须设法解除或减轻患者的焦虑紧张状态，恰当阐明手术目的、麻醉方式、长时间的强迫手术体位以及麻醉或手术中可能出现的不适等情况，和患者沟通取得患者的信任和配合，争取患者的充分合作。同时术前访视患者不仅了解患者的一般情况、既往史等，还应特别注意其打鼾的严重程度（轻中度打鼾可以纳入观察），手术前晚为保证有充足的睡眠，睡前宜给患者服用安定镇静药。

1.3术前用药

避免使用镇静药以避免影响唤醒效果。麻醉医生在患者入手术室术前谈话中再次解释麻醉过程及可能的不适，以取得患者的充分配合。

1.4麻醉方法

所有患者入室后开放静脉补液，鼻导管吸氧3L/min；患者右美托咪定（dexmedetomidine）负荷量0.5ug/kg泵入（15min），维持量0.3μg/（kg·min）。右美托咪（四川国瑞药业有限责任公司，H20110097）定负荷量输注完成后，合并靶控输注（TCI）丙泊酚（西安力邦制药有限公司，H19990282）0.5～1μg/kg血浆浓度，丙泊酚血浆浓度达到设定浓度或患者入睡后开始手术。微量泵持续输注尼卡地平（河南福森药业有限公司，H41024922）4mg+生理盐水20mL），初始剂量0.2mL/kg，术中根据血压调节剂量，如血压降低明显，则给予少量麻黄素升压。

1.5观察指标

记录入室基础值（T1）、给药后15min（T2）、20min（T3）、30min（T4）、60min或术毕时（T5）的平均动脉压（MAP）、心率、PETCO2（经鼻导管呼气末CO2：分压监测仪，美国）、呼吸次数、脉搏血氧饱和度（SpO2）、RAMSAY镇静评分、VRS主诉疼痛分级。

1.6统计学方法

数据分析采用SPSS17.0，组间比较采用重复数据测量方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

所有患者均顺利完成手术，手术效果良好，术后无并发症发生；术中唤醒时间：27例为即时唤醒，2例5min内，1例5～10min内清醒。6例患者出现高血压，加大尼卡地平输注剂量，其中1例合并心动过缓（45次/min），分次给予山莨菪碱2mg后平稳。

3讨论

唤醒麻醉[1-3]是指在麻醉过程中为检查患者生理功能而实施的短时间唤醒，唤醒结束后，继续维持麻醉。神经介入因其手术部位特殊，对麻醉要求较高，尤其支架置入时，要求患者严格不动，局麻下难以完成。对于肌松下插管完成此类操作要求相对容易，但患者术中无法配合手术医师的指令，手术医师更希望患者能在一个既镇静、睡眠又能随时配合的姿态，尤其运动区和语言区的操作，可能需要患者完成肢体运动或语音交流，所以术中唤醒或清醒镇静麻醉较传统的全身麻醉更适合此类手术。

局麻或浅麻醉下患者易于发生术中躁动，源于各种不良刺激，给予适当的镇静镇痛治疗可有效减少脑细胞的应激损伤，有助于稳定血流动力学状态。右美托咪定是一种新型的高选择性ɑ2肾上腺素能受体激动剂，与传统镇静药物不同在于：右美托咪定发挥镇静作用的关键部位不是大脑皮层，而在蓝斑核，可有效终止疼痛信号的传导；从而产生镇静、镇痛和抗焦虑作用，防止患者术中躁动；动物实验证明右美托咪定具有神经保护和防止脑缺血性损伤的作用，将其用于术中镇静，不仅可产生与传统药物相似的镇静深度，而且患者可以在较深的镇静状态中被唤醒。因此本研究选用右美托咪定作为术中唤醒用药。鉴于神经介入支架放置患者年龄偏大，所以，负荷剂量采用0.5μg/kg的小剂量，0.3μg/（kg·min）的维持剂量缓慢输注，对患者术中的血流动力学影响较小，所有患者未发生术中躁动。

不进行气道干预，而又要满足一定的镇静镇痛深度，麻醉中最担心的是呼吸抑制和气道梗阻2，右美托咪定没有呼吸抑制的不良反应2，避免频繁托下颌、放置气道干预装置等操作造成头部移位，影响手术操作。本研究中除1例患者出现SPO2下降外，其余患者均保持正常的SPO2，经不活动头部的情况下放置鼻咽通气道恢复正常；虽然T5与T1时点PetCO2比较差异有统计学意义，但均在正常范围，无临床意义。所以轻中度打鼾患者不影响术中唤醒麻醉的实施。

部分患者在预实验里，出现精神紧张，兴奋，而右美托咪定起效相对较慢，导致入睡困难。异丙酚是一种新型的快效、短效静脉麻醉药，入睡、苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，可以加强镇痛，提高麻醉效果。本研究合用丙泊酚，并采用靶控输注的方式，使患者在不影响血流动力学及呼吸的情况下，快速入睡。本研究发现，右美托咪定合用0.5～1μg/kg的丙泊酚血浆靶控，不影响术中唤醒效果，所有患者Ramsay评分均≤5分，未出现麻醉过深、影响唤醒及发生并发症。此外，靶控输注下，使用药个体化，便于针对患者情况作出不同的调整。一旦术中出现手术意外情况（如血管穿孔等），靶控输注下还可以1200mL/h的输注速度随时调控麻醉深度，快速达到满足喉罩置入或气管插管的麻醉深度。

临床实践表明，右美托咪定合用丙泊酚靶控输注麻醉可以安全用于神经支架介入手术，麻醉手术中应特别注意以下特点：（1）注意术前访视的重要性，要让患者了解术中可能出现的情况及如何进行配合。（2）患者术前勿合用其他镇痛镇静药物，以免影响唤醒所需时间。（3）鉴于患者多为老年人，且合并有不同程度的心肺功能储备异常，右美托咪定和丙泊酚均采用慢输注方式达到所需的镇静麻醉深度。（4）术中备好急救药物，防止可能出现的心脑血管意外。

综上所述，术中唤醒能够很好地满足神经血管支架植入手术的需要，患者苏醒时间短，麻醉安全可靠，且并发症少，但手术中仍需严密监护，认真管理，及时处理可能出现的并发症。

[参考文献]

[1]MartinE，RamsayG，MantzJ.Theroleofthealpha2-adrenoceptoragonistdexmedetomidineinpostsurgiealsedationintheintensive[J].JIntensiveCareMed，2003，18（1）：29-41.

[2]王彬荣，赵晖，苏小花，等.术中唤醒麻醉技术下脑功能区肿瘤继发癫痫切除术的临床研究[J].中华神经医学杂志，2013，12（7）：675-679.