腹部创伤再手术原因分析

腹部创伤再手术原因分析

张旭明吴登伟姜德智胡春梅

张旭明吴登伟姜德智胡春梅（大庆油田总医院集团南区医院163453）

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)16-0101-02

我院1999年1月至2009年1月共收治需手术探查的腹部外伤病人685例，其中再手术17例(占2.4%)，外院转入再手术2例。现就再手术原因分析如下：

1临床资料

再手术19例均为男性，年龄5-53岁，平均28.85岁。一次再手术17例，二次再手术2例。急诊再手术18例次，择期3例次。再手术原因：继续出血11例(其中后腹膜血肿出血6例，脾切除术后脾窝渗血2例，脾动脉结扎线脱落合并遗漏胃后壁破口1例，胰尾损伤缝扎处仍出血1例，遗漏肝破口1例)，遗漏胃、十二指肠破口各1例，胰腺假性囊肿3例，腹腔脓肿2例，肠梗阻1例。二次再手术原因：血凝块阻塞T管及胆总管致黄疸1例，切口裂开1例。

19例平均住院31.42天，同期行一次手术的病人住院12.99天。本组死亡6例(病死率31.58%)，同期只行一次手术的腹部创伤病人死亡18例(病死率2.63%)。

2讨论

腹部创伤已成为外科较为常见的急腹症，虽然伤情复杂，但处理得当，可降低病死率，减少再次手术率。本组再次手术率为2.4%，分析资料，我们认为有以下原因。

2.1漏诊原因分析

第一次手术未进行全面检查，仅满足于找到一个部位的伤情。如本组1例病人，第一次手术发现脾破裂，行脾切除，术后尚未出手术室，发现血压不稳，引流管内流出较多鲜血，再次探查，见脾动脉结扎线脱落，同时发现胃后壁破裂。另1例第1次手术行胃前壁破裂修补，术后腹腔引流管每天引流液较多，术后第4天引流出大量鲜血，再次手术见胃后壁还有一破口，胃液腐蚀胰腺引起出血。再次手术后,2例均治愈。另1例第一次手术在外院进行,见横结肠破裂,右上腹后腹膜血肿,并有捻发感,认为是横结肠破裂所致,行横结肠修补,见后腹膜血肿无扩大,未作处理,术后48h因弥漫性腹膜炎、中毒性休克转我院,再次手术。切开后腹膜,见十二指肠降段前壁破裂,因休克时间太长,未能挽救生命。我们认为术中要有顺序逐一进行腹腔内脏检查,空腔脏器更要注意对侧壁的检查。不能忘记多脏器损伤和同一脏器多处损伤的可能。对于十二指肠附近腹膜后血肿,尤其是组织被胆汁染黄或有捻发感,更应切开探查。

2.2忽视了腹膜后血肿的探查

本组有6例因腹膜后血肿破裂继续出血致再次手术,其中3例是刀刺破后腹膜所致的血肿。有些医生可能过多依赖完整的后腹ざ匝椎难蛊茸饔?开腹、关腹时未认真估计后腹膜血肿的大小。本组1例腹部刀伤,手术探查见十二指肠、空肠、胆囊、胆总管、肝脏均有破裂,后腹膜血肿。行多脏器修补后,见后腹膜血肿无扩大,故未探查。术后血压一直未升,4h引流出鲜血800mL,故再次手术,见后腹膜血肿破口有活动性出血,切开止血。后腹膜血肿常伴大血管或内脏损伤,我们认为：(1)术中如见后腹膜无破损,可先估计血肿范围和大小,在全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后,再对血肿的范围和大小进行一次估计,如血肿有扩展,应切开探查。(2)位于两侧腰大肌外缘,膈脚和骶岬之间的血肿,血液可来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉、胰腺或十二指肠的损伤,不论是否扩展,原则上均应切开探查。(3)后腹膜已破损,因其压迫作用已不存在,应探查血肿,尤其是锐器伤所致的血肿,原则上应切开探查。

2.3预防并发症

本组1例胰腺尾部刀刺伤病人,首次手术认为胰腺受损表浅,缝扎后未见渗血、渗液,故未放置引流,术后出现局限性腹膜炎,胰周积液,于术后第5天再手术放置引流管。本组另2例胰腺损伤,首次手术虽已放置引流管,但1例术后3天拔管,另1例术后8天引流管脱落,所以3例均再手术,重新置引流管,3例胰瘘均自愈。所以我们认为:(1)各类胰腺手术后,腹内均应置引流物;(2)外伤性胰瘘多可自愈,因此不仅要引流通畅,而且不能过早取出,一般应引流7-10日,如引流液多,可根据情况延长引流时间。另1例前述的腹部刀刺伤病人首次手术行胆囊切除,胆总管修补,T管引流,十二指肠、空肠、肝修补,术后4小时因腹膜后血肿继续出血,再次切开探查止血。术后T管引流不畅,第1日引流胆汁约10mL,以后无胆汁引流出,黄疸日渐加深。于再次术后第6天行第三次手术,见胆总管、T管被血凝块阻塞,重新置人T管。术后胆汁引流通畅,病人黄疸日渐消退。该病人第一次手术时左右肝管内未见出血,我们认为对胆总管受损的病人,仔细止血,修补后,要反复冲洗T管,明确胆道内无继续出血及血凝块残留,T管引流通畅,以免第二次手术。