多功能外固定器治疗桡骨远端不稳定性骨折

多功能外固定器治疗桡骨远端不稳定性骨折

杨豪1王新立2刘国杰1娄元俊1

杨豪1王新立2刘国杰1娄元俊1

（1河南省中医院骨伤科河南郑州450002；2河南中医学院2008级研究生河南郑州450008）

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)33-0128-02

桡骨远端粉碎性骨折是指发生在距桡骨远端关节面3ｃｍ以内的骨折，这个部位是松质骨和密质骨交界处，是解剖薄弱的地方。一旦受外力则容易发生骨折，其发生呈双峰年龄分布，多见于儿童和老年人，尤其是骨质疏松女性[1]；其发生率约占急诊骨折患者的17%[2]，是骨科临床常见病，属高能量损伤，往往导致严重的关节内粉碎骨折和移位，属于不稳定骨折，部分骨质疏松性低能量骨折亦可能出现不稳定。闭合复位夹板或石膏外固定治疗往往难以维持复位后的位置，晚期易导致腕关节畸形、创伤性关节炎、慢性疼痛、活动障碍等后遗症。我科自2000年至2006年应用多功能外固定器治疗桡骨远端不稳定性骨折18例，经6～18个月的随访，效果满意，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组桡骨远端骨折患者共18例，全部为新鲜骨折，就诊时间半小时～2天。男11例，女7例，左5例，右13例，开放性骨折4例，闭合性骨折14例；致伤原因：摔伤14例，交通伤3例，机器伤1例。年龄36～68(平均年龄51岁)。所有患者均有骨折移位，其中背侧移位13例，掌侧移位5例。骨折线累及桡腕关节并伴有骨块移位12例，下尺桡关节半脱位4例。骨折分类：Colles骨折13例，Smith骨折5例。

1.2治疗方法

1.2.1手法复位在臂丛神经阻滞麻醉生效后，患者仰卧位，伴有开放伤的先行彻底清创术。术者两手握住患者手掌，紧扣大、小鱼际，助手握住肘部，沿前臂纵轴对抗牵引至少5min后置前臂于旋前位，然后根据移位类型整复移位。Colles骨折整复时行腕关节掌屈、尺偏；Smith骨折整复时腕关节背伸、尺偏,掌背侧对挤桡骨远端,稍被动活动腕关节。

1.2.2手术方法在臂丛麻醉和C臂机透视下,用桡骨远端多功能外固定器进行手术，外固定架置于掌背侧。患肢在持续牵引下置于侧台，以维持桡骨纵轴长度和尺偏和掌屈位(Smith骨折为背伸位)，以保证桡腕关节的尺偏角和掌倾角。先在桡背侧向尺侧推移桡侧腕长伸肌肌腱,扪及桡骨表面，在桡骨干中下1/3段依次切开长约1.0cm切口，钝性分离皮下组织至桡骨，使用钻头套筒保护皮肤及皮下组织，在视下与桡骨背侧面成30°～40°角垂直桡骨纵轴钻孔，拧入2枚相距3～4cm、直径为3～4mm不锈钢外固定针，桡骨远端针距骨折线约4cm。然后按上述方法在第2掌骨桡背侧拧入2枚直径3mm、相距约3cm不锈钢外固定针,其中掌骨近端针置于掌骨基底部。安装连接杆后，在C臂机透视下观察固定情况，如果复位欠佳,可再次手法复位或调节针-管夹方向，直至桡骨远端复位良好，在腕关节屈曲10°～20°位置上，拧紧各个针-管夹。

1.2.3术后处理术后要抬高患肢，麻醉过后患者即开始进行手指各关节屈伸活动、拇指外展锻炼及肩、肘关节活动,以减轻患部水肿,并逐渐增加强度，预防Sudec萎缩和肩手综合征；观察骨折端的稳定及针眼情况，必要时给予调整和处理。平均8～10周骨折达临床愈合后,拆除外固定器。

2治疗结果

2.1疗效标准参照美国骨科协会的标准[3]。优:关节活动正常，无疼痛，完全恢复生活工作能力；良:关节活动度>75%，轻度疼痛，基本恢复生活、工作能力；可:关节活动度>50%，中度疼痛，影响生活、工作能力；差:关节活动度<50%，重度疼痛，严重影响生活、工作能力。

2.2结果所有患者经6～18个月(平均14个月)随访，骨折全部愈合，未发生骨折再移位。平均愈合时间8周。18例中优11例，良5例，可2例，优良率88.89%，切口均一期愈合。18例中，未见有后遗手指麻木和发生钉道感染病例，有一例68岁女性患者因患有严重的骨质疏松，术后1个月出现螺钉松动,但骨折无明显移位，加用石膏托外固定后骨折愈合；1例发生骨折延迟愈合，骨折愈合时间为术后28周。并发症发生率为11.11%。

3讨论

随着社会生产力水平的提高，工业、交通运输业的发展，人们生活节奏的加快以及交通工具的更新换代，有高能量和高速度所致的桡骨远端粉碎性骨折日趋增多。桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折，多为粉碎，多系跌倒后手撑地所致，最典型的常发生于老年妇女。因桡骨远端包括桡腕关节和下尺桡关节两个关节面，主要从事精细活动，因此对骨折整复的要求比较高。为达到最佳功能恢复，这两个关节面都应力争达到正确复位，治疗要求恢复关节、骨的解剖位，保持骨折固定的稳定性、尽可能早期活动和功能锻炼。传统治疗采用手法复位，小夹板或石膏固定，可治疗较为简单的桡骨远端骨折；对粉碎性、不稳定性骨折却很难纠正关节面的塌陷及控制短缩，疗效不佳，主要是在固定过程中前臂消肿，固定松动，没有或不能及时调整易，引起骨折移位。

根据ＢＯ理念下的骨折复位原则，尤其对于粉碎性骨折，尽可能少破坏骨折断端局部血运，采用远离骨折部位的间接复位技术更加有利于骨折的愈合。骨外固定器治疗桡骨远端粉碎性骨折是应用其生物力学和“关节韧带牵伸术”的原理，牵引附着于骨折块上的肌腱、韧带、关节囊及其他软组织，在适当牵伸力和稳定固定下维持以复位的骨折端，直至骨性愈合[4]。外固定器治疗骨折患者避免了二次手术，费用低，痛苦小；手术时间短，操作简单，损伤小，感染减少，对骨折端血供影响小；固定稳定可靠，术后可早期行关节功能锻炼、避免关节僵硬、更好的恢复关节功能；对粉碎性骨折通过左右前后挤压，骨碎片一般都能达到满意复位，同时控制了骨折发生短缩；术后可对骨折断端行撑开或者加压，使骨折断端更好的对位和愈合。外固定器的应用恰好符合ＢＯ概念下的骨折固定原则。

骨外固定支器治疗桡骨远端不稳定性骨折的适应证：①X线片显示三块以上的皮质粉碎，同时桡骨缩短5mm以上和桡腕或桡尺关节内受累者，可用外固定支架恢复桡骨解剖；②不稳定的、关节外骨折伴后唇或双皮质骨粉碎性骨折；③关节面不平整、粉碎严重、不稳定性关节内骨折无掌侧骨块旋转，年龄人的桡骨远端关节内和(或)严重粉碎骨折时，可选用支架固定，必要时同时采用附加技术；④闭合复位、石膏固定失败的骨折，伴有软组织肿胀神经压迫、开放性双骨折；⑤桡骨远端开放性骨折，局部软组织损伤严重，向背侧成角≥25°的粉碎性骨折；⑥桡骨短缩≥10ｍｍ；⑦双侧桡骨远端骨折。缺点是对骺端及骨干骨折侧方移位固定的稳定性较差，针道易感染，外固定架分量比较重且易松动。

术前要做好充分的准备，认真仔细地阅片，明确移位方向，技术操作上要遵循彻底请创－手法整复骨折－穿针－固定的步骤进行。持续牵引下手法复位要轻柔，牵引要充分，切忌暴力，仔细检查复位情况，以远侧尺桡关节恢复正常关系为复位良好的标志；穿针时要钝性分离前臂的肌肉和肌腱，用钻套保护软组织，注意穿针的位置、角度和针距；固定时若穿针处张力过高，要切口减张。据文献报道，外固定支架的并发症发生率在25%～93%之间[5]，其主要是骨折再移位、钢针松动、针道感染、针部骨折、晚期塌陷及反射性交感神经营养障碍。作者认为，只要术前仔细阅片，术中认真规范操作，术后严格正确地护理，再加上支架设计与穿针方法的改进及操作技术的提高，并发症的发生率会越来越低。

参考文献

[1]CapoJT，SwanKGJr，TanV.Externalfixationtechniquesfordistalradiusfractures[J].ClinOrthop，2006，(445)：30-41.

[2]沈根松，徐莉萍.急性肝损伤不同时间声像图特征分析[J].中华超声影像学杂志，2001，1(2):85.

[3]向阳，许光耀，唐本森，等.可吸收螺钉在关节内骨折治疗中的应用[J].中国骨伤，2003，16(10)：601.

[4]夏和桃，刘沂，张晓林，等.骨外固定器治疗桡骨远端严重粉碎性骨折[J].中华骨科杂志，1994，14（10）：591.

[5].于仲嘉，刘光汉，张志占，等.单侧多功能外固定支架的临床应用[J].中华骨科杂志，1996，16(4)：211.