子宫疾病多普勒超声诊断

子宫疾病多普勒超声诊断

周彩霞(黑龙江省加格达奇区人民医院黑龙江加格达奇1

1子宫肌瘤

1.1病理解剖

子宫肌瘤是子宫最常见的良性肿瘤，为球形实质性肿瘤，其大小不等，肌瘤可小如米粒，大者则重达数十斤。有单发或多个生长，肌瘤主要为平滑肌增生，内含少量纤维结缔组织，源自于子宫肌层或肌层血管壁的平滑肌纤维，其边界清楚。子宫肌瘤虽病因不明但常与妊娠或子宫内膜增生过度与雌激素水平增高有关。肌瘤可发生在子宫任何部位，一般好发于子宫体部，而阔韧带内肌瘤与宫颈肌瘤较少见，根据肌瘤生长位置与宫壁各层的关系，分为粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤及浆膜下肌瘤，其中肌壁间肌瘤最多，占60%～70%。倘若肌瘤发生血供障碍时，可引起萎缩，透明变性，坏死囊性变及钙化。

1.2多普勒超声表现

子宫增大，子宫三径测值不同程度增大，增大的程度与肌瘤大小及数目相关。子宫形态失常，肌壁间及黏膜下肌瘤较小时，子宫形态可无明显失常，当肌瘤体积增大或数目较多时，易造成子宫形态失常，尤其是浆膜下肌瘤更易导致子宫表面凹凸不平。内部回声不均匀，宫内可见单个或多个圆形等回声、低回声、强回声或混合型回声，病理证实肌瘤含较多纤维结缔组织为强回声；以平滑肌细胞为主，含少量纤维组织呈低回声；肌瘤组织结构与宫壁组织结构相近则呈等回声。因肌瘤存在、宫壁呈不对称性增厚，所以宫腔内膜线不居中而移位或消失。子宫肌瘤发生变性时，常在实质内出现不规则低回声或液性暗区。经阴道探查可清楚检出和鉴别出经腹难以分辨的0.5cm小肌瘤及宫颈部肌瘤。

1.3临床应用价值

超声诊断子宫肌瘤临床符合率高，国内外报导均达90%以上，它不仅能清晰显示肿瘤发生部位、大小、形态，而且可判断有无变性，经阴道超声则更利于肌瘤与肌腺病的鉴别。彩色多普勒敏感度更高，通过对瘤体内部及其周边血流动力学变化的观察，为肌瘤的鉴别诊断提供了重要信息。当阻力指数<0.4时应提示恶变的可能。因此彩色多普勒超声对肌瘤良恶性判断有特殊意义。另外，虽然对典型肌瘤声像图易诊断，但常会遇到不典型患者，故还应注意与子宫腺肌病、子宫畸形、子宫肥大症及早期宫体癌等相鉴别。

2子宫腺肌病

2.1病理解剖

因某种原因使有功能的子宫内膜侵入子宫肌层呈弥漫型时称为子宫腺肌病，是子宫内膜异位的一种类型。根据异位所在的部位可分为内在性子宫内膜异位和外在性子宫内膜异位症。腺肌病系内在性子宫内膜异位症，异位的子宫内膜弥散在宫壁肌层，致使宫壁纤维组织和肌纤维反应性增生。其主要原因与多次宫腔内操作如多次清宫，或多次分娩、子宫壁受创伤使子宫内膜异位、弥散于肌层有关。病理上分弥漫型和局限型两类，倘若内膜局限异位于肌层并形成团块，酷似子宫肌瘤时称子宫肌腺瘤。本病好发30～40岁妇女，表现为月经量增多，痛经或不孕等症状，同时约有50%合并子宫肌瘤，少数合并外在子宫内膜异位症，如卵巢巧克力囊肿等。

2.2多普勒超声表现

子宫弥漫性增大，呈球形，以前后径增大明显，形态尚规则，表面光滑。内部回声欠均匀或伴不规则的低回声。局限性可表现为瘤样结节，与子宫肌瘤相似，宫体内（肌层）回声强弱不等，分布不均匀，经阴道探查，则图像更清晰，肌腺瘤周围无包膜，边界欠清楚。追踪观察可发现子宫大小与经期变化相关，即月经期子宫增大更明显，内膜种殖处团块增大更清楚，月经过后均可缩小。

2.3临床应用价值

超声对子宫腺肌病的诊断率逐年升高，达50%～90%，特别是经阴道彩色多普勒超声探头分辨力高，更能较准确的显示病变处宫壁血流改变情况，据统计腺肌病的子宫动脉搏动指数、阻力指数稍高于子宫肌瘤。另外，子宫肌瘤周边血管环绕是肌腺病的又一区别点。

3宫颈癌

3.1病理解剖

宫颈癌为妇科最常见的恶性肿瘤，大部分宫颈癌为鳞癌，约占90%以上，依据其生长的大体形成分为三型：内生型，外生型和溃疡型。内生型主要表现为宫颈一侧增大；外生型肿瘤呈结节状或菜花状态突出；溃疡型表现为宫颈腔内壁的坏死脱落及溃疡形成。早期症状主要为宫颈出血及血性分泌物，晚期因侵犯直肠或膀胱后壁，可出现下腹痛、尿频、尿急等症状。宫颈癌的病理分期为：0期：原位癌；Ⅰ期：肿瘤局限于宫颈内；Ⅱ期：肿瘤侵犯宫颈外，但无盆壁或宫颈下1/3侵犯；Ⅲ期：肿瘤侵犯盆壁及宫颈下1/3；ⅢA期：宫颈下1/3受侵但无盆壁侵犯；ⅢB期：侵犯盆壁或伴肾盂输尿管积水；ⅣA期：侵犯膀胱或直肠；ⅣB期：远处转移。

3.2多普勒超声表现

3.2.1彩色多普勒宫颈鳞癌在早期通常无明确的形态学改变，随着病变的发展，宫颈表面不光滑，黏膜回声中断，宫颈前后唇不对称肿大，局部可呈不规则增厚或形成肿块，内部有强回声斑块，而宫颈腺癌大多呈侵润性生长，宫颈管内膜线不均匀增宽，偏移，内部出现异常回声区。当宫颈管阻塞时，可出现宫腔积液，呈明显液性暗区，如果出现周围浸润及转移（如直肠、膀胱等处），宫颈周围可出现异常包块并分界不清，粘连严重。彩色多普勒可在部分癌肿内显示有较丰富的血流信号，呈分支状。

3.2.2频谱多普勒频谱多普勒显示子宫动脉及宫颈动脉阻力指数及搏动指数明显下降（分别为：搏动指数：2.16±0.24vs1.67±0.18；阻力指数0.72±0.22vs0.43±0.07）；有研究认为，以0.573作为阻力指数的诊断阈值，其敏感性为81%，特异性为93%，阳性预告值为93%，阴性预告值为81%。彩色多普勒还显示肿瘤内部有相对较丰富的血流信号，但是化疗后，其子宫动脉及肿瘤内动脉的阻力可明显回升。

3.3临床应用价值

利用经阴道超声，结合临床症状，可以对典型宫颈癌作出诊断，但对于早期病变，超声诊断的可靠性差，对晚期的浸润及转移，亦缺乏准确性。故需与其它诊断手段相结合，才能作出准确诊断。

4子宫内膜癌

子宫内膜癌临床表现为绝经期前大多数患者月经失调，少数患者常白带增多，呈水样或血性；绝经后有不规则阴道流血，排液等症状。

4.1病理解剖

子宫内膜癌原发于子宫体部内膜层故又称宫体癌。多发生于老年人，75%为绝经期前后妇女，其恶性程度较低，发展较慢，转移较晚。宫体瘤虽确切病因不明，但大量临床研究资料表明，大部分患者因内分泌紊乱，即雌激素代谢失调引起，并与雌激素过度刺激使内膜增生过长有关，而且未育妇女发病率较高（由于内膜只受雌激素作用而不排卵或缺乏妊娠胎盘分泌的孕酮拮抗作用）。子宫内膜癌大体分为局限型、息肉型和弥漫型三种。弥漫型者，癌组织可分布于子宫内膜大部分或全部，使子宫内膜增厚，或有不规则乳头状突起，晚期可侵犯肌层，同时伸展至宫颈管内。局限型者，癌肿范围局限，仅累及部分子宫内膜，多位于子宫角部或宫体下段，并向肌层浸润致使子宫增大。息肉型者，癌肿呈息肉状突入宫腔，癌组织累及范围较小。病理组织学证实80%子宫内膜癌为腺癌。

4.2多普勒超声表现

4.2.1彩色多普勒早期无特异性，仅表现为子宫内膜回声增强、增厚。早期与内膜增生、小息肉以及月经前期子宫内膜图像不易鉴别，主要靠刮宫，内膜活检确诊。中晚期子宫体积增大，宫体内膜不规则性弥漫性或局限性增厚，宫腔内呈粗糙的光斑或光团，其内可见到小的无回声区，宫腔线显示不清，癌组织向肌层浸润时，肌层内可见到一些不规则的异常回声。癌组织向下侵至宫颈管，若癌瘤阻塞宫颈管时则宫内有积液呈无回声区。经阴道超声探查更易显示癌肿侵润范围及深度。彩色多普勒显示病变局部血管少，血供不丰富，只显示为稀疏、星点状血流信号。随着病变浸润肌层深度及范围的增加，病变局部血供丰富，彩色多普勒显示血流信号呈繁星状或网络状。较大的癌肿团块，其内部及周边多为短棒状或分支状血流。

4.2.2频谱多普勒子宫动脉及病灶内部动脉增粗、纡曲，表现为高速低阻血流，平均血流速度可达50.78±8.67cm/s。子宫动脉阻力是降低子宫内膜癌的一个显著特点，正常绝经期妇女阻力指数均>0.5，搏动指数>1.0，而子宫内膜癌患者的阻力指数一般均<0.4，而搏动指数<1.0。经阴道彩色多普勒如果能发现癌体内的新生血管，其诊断价值较阻力指数、搏动指数更为敏感。但又有许多学者认为在子宫内膜癌时其供血动脉的阻力及流速与正常无明显异常，认为彩色多普勒在子宫内膜癌的诊断中不具有特异性，尤其不能仅以阻力指数等血流动力学的参数作为诊断良恶性的标准。