１２例游离前臂皮瓣修复口腔癌术后组织缺损患者的护理

１２例游离前臂皮瓣修复口腔癌术后组织缺损患者的护理

王楠

王楠（内蒙古医科大学附属医院内蒙古呼和浩特０１００００）中图分类号Ｒ４７３．６文献标识码Ａ文章编号１５５０－１８６８（２０１４）１０

【关键词】前臂皮瓣；修复外科手术；软组织缺损；护理舌癌、口颊癌是头颈部常见的恶性肿瘤，手术根治是主要的治疗手段，而手术根治术常引起患者形象的改变及部分生理功能障碍，使患者从心理上难于接受。近年来，我科采用舌癌、口颊癌根治的同时，用游离前臂皮瓣修复缺损的部位来改善患者的外形和恢复缺损的生理功能。我科自２００６年２月至２００８年１１月选择了１２例口腔恶性肿瘤患者进行根治术，并采用游离前臂皮瓣一期修复口腔组织缺损，效果良好，现将有关护理报告如下。

１．临床资料本组１２例患者中男８例，女４例，年龄３９—６２岁，中位年龄５１岁；舌体鳞癌９例，口颊鳞癌３例；手术情况：修补舌体组织缺损９例次，口颊组织缺损３例次。方法：均在全麻插管下行半舌切除、颌颈联合根治术＋游离前臂皮瓣修复缺损舌和口颊肿块切除、颌颈联合根治术＋游离前臂皮瓣修复颊部缺损组织；结果：１例术后２小时发生出血，２例患者术后带气管套管回病房。１２例皮瓣全部成活。

２．护理２．１术前护理２．１．１心理护理：舌癌、口颊癌以手术治疗为主，而手术可造成患者容貌、口腔功能的损害；患者存在不同程度的焦虑、恐惧心理［１］。根据患者的心理特点，给患者讲解手术方法及意义，以及游离前臂皮瓣在修复舌癌、颊癌切除后组织缺损的优势，减轻患者的心理负担。同时给患者介绍一些手术成功的病例鼓励患者，讲解术后的一些不舒适会随手术后时间的延长及伤口的愈合逐渐减轻与消失。从而提高患者对治疗护理的依从性。

２．１．２口腔护理：术前常规为患者剔除牙结石和牙垢，破坏口腔细菌的滋生环境。术前三天每日三次用１％甲硝唑容液或益口漱口，抑制口腔内细菌生长、繁殖，减少术后口腔感染的机会。

２．１．３皮肤准备：按外科手术要求准备手术区与供皮区皮肤，手术方案确定后，前臂做好标记；供皮区不可静脉注射，预防破损，保持皮肤清洁。

２．２术后护理２．２．１体位护理：患者取平卧位，头部制动５—７天，略向患侧倾斜，减少头颈部转动，以防吻合的血管扭曲发生血管危象。取皮瓣侧前臂用枕头垫高２０—３０°，以利于手臂静脉回流，减轻手部肿胀，同时观察手指血液循环和活动情况，如手指苍白且凉，估计前臂包扎过紧，应松解后再重新加压包扎，做好预防褥疮护理，２．２．２保持呼吸道通畅：舌部、口颊部手术患者，术后头颈部组织水肿，加上皮瓣修补后挤占了口腔和咽腔的空间，加上舌部运动受限，口腔分泌物多，吞咽不便，很可能造成呼吸道梗阻，应随时吸出口内的分泌物和渗出物，保持呼吸道通畅。行气管切开者，严格按气管切开护理常规，１０天后试行堵管，无呼吸困难者可拔管。

２．２．３皮瓣护理：密切观察皮瓣的温度、颜色，并进行毛细血管充盈试验［２］，即用棉签或手指轻压皮瓣，然后放开，在刚按压处初呈苍白，但很快恢复原色，表明皮瓣血运正常，反之表示有血运障碍，术后２４小时内每３０分钟观察记录１次，２４小时后观察记录１次／小时，７２小时后每４小时观察１次。皮瓣应质地柔韧有弹性，颜色在２４—４８小时内仍保持原前臂皮肤颜色，有光泽，４８小时后变为暗红色，７２小时后皮瓣红润，有光泽，局部无肿胀、皱缩、弹性好。若皮瓣颜色变紫，并有细小水泡形成，可能为静脉栓塞；若皮瓣颜色呈苍白或蜡黄，表示动脉供血不足。观察皮瓣周围出血情况［２］，如持续渗血较多，色呈暗红则表示皮瓣静脉回流受阻；如血运正常，则创缘应有较活跃的渗血小点，轻轻擦去后又立即渗出新鲜血液，可以渐自止。出现异常情况，立刻报告医生及时处理。

２．２．４疼痛护理：术后体位舒适，减少剌激，适时使用镇痛剂或镇痛泵，是缓解疼痛，避免血管痉挛的有效方法。本组有５例患者术后使用了２—３天的镇痛泵，使用镇痛泵的病人表情比较平静，无痛苦感，术后休息好，恢复较快。

２．２．５口腔护理：口腔伤口感染的主要原因是皮瓣血运障碍或与口腔组织粘贴不紧形成死腔，其次手术创伤较大，伤口渗血渗液，也有利于细菌滋生，从而导致感染，因此规范有效的口腔护理是预防伤口感染的有力保障。我们做口腔时，由一名护士使用口镜打开口腔，用聚光手电筒照射，另一名护士用双氧水棉球轻轻擦去口腔内的血痂及分泌物，然后用２０ｍｌ注射器装生理盐水缓慢冲洗口腔，边冲边用中心吸痰器接吸痰管吸引，达到彻底清洗口腔的目的，每天２次，但负压不可过大，以免损伤皮瓣。

２．２．６引流管护理：为防止微血管栓塞；游离皮瓣移植术后不使用止血药物，有时还会用一些防血栓的药物，因此患者伤口渗血和引流量相对较多，我们常规采用负压引流，将伤口内的渗液持续不断地引出体外，以减轻局部肿胀。

术后第１天，伤口内血性引流液一般为１５０—２５０ｍｌ左右。如发现短时间内引流量较多、颜色鲜红，吻合口区域肿胀，说明伤口内有活动性出血，应立即报告医生，急诊探查止血。本组有１例术后２小时血性引出液超过３５０ｍｌ，且局部有肿胀，经再次手术止血成功。一般情况下，经３—６ｄ负压引流后，引流量逐渐减少，当引流量少于１０ｍｌ／ｄ时，即可拔除引流管。

２．２．７鼻饲管护理：术后禁食，术后第１天置鼻胃管进流质饮食，每２—３小时一次，每次２００ｍｌ，给予匀浆膳食，还可添加家庭自制肉汤、鱼汤、果汁、蔬菜汤等，对营养不良者我们采用肠内营养和肠外营养相结合的方法补充营养。每天更换固定鼻饲管的胶布，鼻腔滴石蜡油，减轻病人因置管带来的不适感。术后第１４天给病人试口腔进流质饮食。第１５天拔除鼻饲管改口服流质饮食，以后逐渐过渡到普食。

２．３健康教育皮瓣成活后，嘱患者尽早进行功能锻炼，如伸舌—缩舌练习、顶舌练习、弹舌练习，舌体在口腔内上下左右运动或旋转［３］。吞咽训练告知开始时用小汤匙进食流质、半流质，少量多餐，逐渐增加，这样一方面能最大限度地恢复其功能，另一方面避免疤痕挛缩，出现张口，吞咽和语言困难。由于口腔手术及皮瓣的修复，术后语言功能的康复需循序渐进，语言质量从模糊到清晰有一个过程，不可操之过急。出院后注意饮食卫生，保持口腔清洁，进食后漱口，嘱其定期来院复查或行放疗。

参考文献［１］湛永毅，谢燕平，彭翠娥．８１例游离股前外侧皮瓣修复口腔颌面部组织缺损患者的护理［Ｊ］，中华护理杂志，２００７，４２（１１）：９９３［２］镰田三少子，陈淑英．新编护理学，上海：上海医科大学出版社，１９９８年５月，第二版：５０２—５０４［３］付显俊，李英香，李文波．舌癌术后的语音康复训练［Ｊ］中国临床康复，２００２，６（５）：２２９５