全胸腔镜治疗肺局限性毛玻璃样结节的安全性及有效性分析

全胸腔镜治疗肺局限性毛玻璃样结节的安全性及有效性分析

黄晓强1朱志华2

黄晓强1朱志华2

1广州市胸科医院外一科，广东广州510095；2中山大学附属肿瘤医院胸科，广东广州510060

摘要：背景：计算机断层扫描（computedtomography，CT）的广泛应用使得肺部小病灶的检出率不断增加。有关肺部小病灶的临床管理，目前尚无共识。方法：回顾性收集我院自2012年1月至2012年11月接受原发性肺癌根治术的患者共1256例，其中163例（13%）肺局限性毛玻璃样结节的患者纳入本研究。直径小于10mm的纯毛玻璃样结节密切随访至增大或出现实性成分才接受手术。所有患者均接受3孔全胸腔镜手术。结节直径大于15mm的患者接受解剖性肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫。结节直径为10mm-15mm的患者接受肺段切除。结果：全组患者无手术相关并发症及死亡。最终手术病理共包括15例原位腺癌，127例浸润性腺癌，12例不典型腺瘤样增生，以及9例炎性假瘤。全组患者随访未发现局部复发。结论：全胸腔镜治疗肺局限性毛玻璃样结节具有良好的安全性及有效性。

关键词：肺局限性毛玻璃样结节；全胸腔镜；安全性；有效性

肺癌是目前在世界范围内，发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，极大地威胁这人类的健康和生命[1]。据估计，2014年美国新发肺癌将高达228，190人，死亡人数将高达159，480人。2013年中国肿瘤登记年报显示，肺癌居我国恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位。随着CT在肺癌筛查中的不断推广，肺部小病灶的检出率越来越高。2013年，NCCN在综合现有临床研究的基础上，制订了肺癌筛查的指南[2]。指南中，针对筛查发现的肺GGO，依据结节的大小以及随访中结节的变化制定了相应的筛查及管理策略。但在临床研究尚未完善、临床证据有限的前提下，这一版的指南在推荐随访及管理策略时，未能明确外科干预中具体术式的优劣。本研究旨在通过探讨全胸腔镜治疗肺局限性毛玻璃样结节（Ground-glassOpacity，GGO）的安全性及有效性，以期为全胸腔镜手术在这一类患者中的应用提供循证医学的证据。

1方法

由于本研究为回顾性研究，因此未能签署患者知情同意书。

2患者

自2011年1月至2012年11月，我院共有1256例患者接受原发性肺癌根治术，其中163例（13%）肺局限性毛玻璃样结节的患者纳入本研究。肺局限性毛玻璃样结节的定义为：在高分辨力CT上呈模糊的致密影而其中仍能见到支气管结构或肺血管，且结节中GGO的比例大于50%。依据肿瘤影消失率（TumorShadowDisappearancerate，TDR）分为纯GGO与混合型GGO，其中纯GGO满足TDR=0，而混合型GGO满足0<TDR<1。直径小于10mm的纯GGO定期接受胸部CT随访，直至结节增大至直径大于10mm或结节中出现实性成分且比例超过50%。本研究未纳入此组患者。

如一名患者接受多发结节切除，本例患者的病理以直径最大、恶性程度最高的结节为代表。当结节直径超过15mm或术中冰冻证实为侵袭性恶性肿瘤时，则采取解剖性肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫。结节直径介于10mm至15mm之间，且术中冰冻提示非侵袭性时，采取解剖性肺段切除。

所有切除的手术标本均送病理检测，病理结果均经2名有经验的病理医生共同阅片得出。腺癌分类采取经依据肺腺癌新分类重新阅片后得出。最终病理诊断的病理染色均采取苏木精-伊红染色。

电视辅助胸腔镜手术（video-assistedthoracicsurgery，VATS）3方式

所有患者均接受3孔式手术，且不伴肋骨牵开的小切口。主刀医生站在患者腹侧，第一助手站在患者背侧。主刀医生观察第一助手身后的监视器，第一助手观察主刀医生身后的监视器。手术切口包括操作切口、镜孔、牵引孔，其中操作口长度4～6cm，一般在腋前线第4～5肋间。镜孔、牵引孔长2cm，一般在腋中线第7～8肋间和腋后线第5～6肋间。操作切口强调沿肌纤维方向钝性分离前锯肌，不使用肋骨牵开器。胸内操作完全在镜下进行，血管、支气管及肺的切割采用切割缝合器。

4结果

全组患者无手术相关死亡。最终手术病理共包括15例原位腺癌，127例浸润性腺癌，12例不典型腺瘤样增生，以及9例炎性假瘤（表1）。影像学表现与病理类型间无相关性。全组患者无局部复发。

表1切除结节的病理类型

病理类型数目

原位腺癌15

浸润性腺癌127

不典型腺瘤样增生12

炎性假瘤9

所有切除的肺结节（2011-2012）163

5讨论

肺癌在最近这几十年中逐渐成为世界范围内发病率最高的恶性肿瘤，极大地威胁着人类的健康和生命[3]。统计资料显示，早期肺癌的生存远好于晚期肺癌[4]。因此，改善和提高肺癌患者的治疗效果和生存率，重要手段之一应该是早诊早治[5]。自20世纪60年代以来，国内外一直尝试着通过筛查来实现肺癌的早期诊断，肺癌筛查工作的不断得到推广，一方面提高了早期肺癌的发现率，改善和提高了肺癌的生存与预后；另一方面，由于筛查的进行，也使得肺部小病灶的检出率越来越高[6]。但在临床研究尚未完善、临床证据有限的前提下，目前尚未明确外科干预中具体术式的优劣。

本研究中纳入了符合GGO定义[7]，即在高分辨力CT上呈模糊的致密影而其中仍能见到支气管结构或肺血管，且结节中GGO的比例大于50%的患者。由于GGO中包括相当比例的良性结节，因此，针对GGO的管理，应尽可能选取创伤小的治疗方式[8]。

本组患者预后极好，且其中包含相当比例的非恶性结节，因此对于结节直径小于10mm的患者，并未采取外科干预。本组接受3孔式胸腔镜手术的患者中，全部未出现手术相关死亡及并发症，未出现切口感染。GGO患者的预后极好，本术式也为患者提供了微创以促进患者术后恢复。

后续可设计前瞻性研究，为GGO结节的外科治疗提供级别更高的循证医学证据。

参考文献：

[1]SiegelR，NaishadhamD，JemalA.Cancerstatistics，2013.CACancerJClin20132013-01-01；63（1）：11-30.

[2]WenderR，FonthamET，BarreraEJ，etal.AmericanCancerSocietylungcancerscreeningguidelines.CACancerJClin20132013-03-01；63（2）：107-117.

[3]MaJ，WardEM，SmithR，JemalA.AnnualnumberoflungcancerdeathspotentiallyavertablebyscreeningintheUnitedStates.Cancer20132013-04-01；119（7）：1381-1385.

[4]MiaoXH，YaoYW，YuanDM，etal.Prognosticvalueoftheratioofgroundglassopacityoncomputedtomographyinsmalllungadenocarcinoma：Ameta-analysis.JThoracDis20122012-06-01；4（3）：265-271.

[5]AberleDR，AdamsAM，BergCD，etal.Reducedlung-cancermortalitywithlow-dosecomputedtomographicscreening.NEnglJMed20112011-08-04；365（5）：395-409.

[6]DetterbeckFC，BoffaDJ，TanoueLT.Thenewlungcancerstagingsystem.Chest20092009-07-01；136（1）：260-271.