脾破裂的手术临床体会

脾破裂的手术临床体会

卢翔

卢翔

(四川省阿坝州茂县人民医院四川阿坝623200)

【摘要】：[目的]:探讨腹腔镜脾切除手术过程的技术要点。[方法]回顾性分析我院2010年6月～2011年7月采用腹腔镜技术行脾切除术的46例患者的临床资料。[结果]46例患者均顺利完成手术；无中转开腹等症状发生，无出现围手术期的死亡病例。手术时间120～310min，平均(183±56)min；术后住院时间6～24d，平均(12±5.7)d。46例患者术后均顺利康复，无严重并发症发生。[结论]对于腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂是较为理想的临床诊疗方法。

【关键词】腹腔镜手术；脾破裂；脾切除术.

1.资料与方法

1.1一般资料

本组患者46例，其中男36例，女10例，年龄23～56岁，平均(41±7.6)岁。所有脾破裂患者均系外伤性，其受伤原因依次为：因交通事故导致外伤24例，刀刺伤9例，高空坠落导致外伤13例；其损伤部位及类型：根据B超和CT检查均出现不同程度的脾损伤，其中合并出现肝破裂的患者2例，合并膈肌破裂的患者3例，合并肋骨骨折患者5例，合并轻微脑震荡患者7例，出现四肢骨折患者29例。以上46例患者进行手术前均未出现休克失代偿表现，所有患者均行静脉补液辅助治疗，经术前检测所有患者的血流动力学稳定。

1.2手术方法

经气管插管全麻，所有患者术前先采取平卧姿势，然后根据手术施行情况进行适当变换体位。对于腹部有开放性损伤的患者对其行手术部位切口位置进行消毒和清洗，关闭腹腔。具体手术方案：主刀医生以及持镜医生分别站于患者的右侧，一助站于患者的左侧。脐下缘作一10mm观察孔，并经此戳孔建立气腹，气腹压维持在13～15mmHg。于剑突下3cm～6cm置入5mm戳卡，左肋缘下2cm锁骨中线和腋前线分别置入5mm、12mm戳卡建立操作孔。用30º腹腔镜行探查腹腔后行腹腔镜下脾切除术。切脾方法：采用一级脾蒂离断法或二级脾蒂离断法[1]。对所有患者行脾脏切除后，将切除的标本放入自制的标本袋中，剪刀进行剪碎后经左侧肋缘下腋前线戳孔逐一取出。重新建立气腹，然后通过腹腔镜再次进行腹腔检查。对于本组中合并肝破裂的2例患者均行腹腔镜下的肝修补术，对于3例膈肌破裂的患者行膈肌修补术。通过术后检查确定无明显异常和活动性的出血症状后，脾床放置一双套管引流经左腋前线的操作孔引出，结束手术。对于本组患者中出现合并骨折等其他患者均对症进行二期手术治疗。

2.结果

本组46例患者均在全腹腔镜下完成脾切除手术；期间无中转开腹，无出现围手术期死亡病例。术中见腹腔内积血590ml～3100ml。手术时间120～310min，平均(183±56)min。46例患者术后均恢复顺利，无严重并发症发生。21例患者在术后第一天就可以开始下床活动，17例患者第二天开始下床活动并开始进食流食，其中6例患者出现少量的胸腔积液，经治疗后明显缓解，术后住院时间6～24d，平均(12±5.7)d。

3.讨论

腹腔镜探查与切除术经历十几年的发展已经成为治疗脾脏良性肿瘤行切除术的首选手术方式之一。其适应症与开腹手术基本相同，但外伤性脾破裂患者常因病情危急或合并其它脏器损伤或软组织外伤等而被列为相对禁忌。

当前腹腔镜在急诊腹部外伤患者的手术中的应用仍然只占一部分，基于大宗的关于腹腔镜对于外伤性脾破裂的切除的相关信息鲜有报道，尚未形成一定标准的手术适应症参照依据[2]。由于通过外伤性的脾破裂患者进行手术首先以抢救患者生命为第一原则，因此，腹腔镜应用于急诊脾脏外科有其特有的技术要点。腹腔镜切除术同常规开腹脾切除术一样，对于患者进行术前准备是必须的，并且手术前要严格进行各项准备工作。对患者要积极完善的进行相关检查的同时，做好所有术中需要予以输血、输液，以及其它相关器械的准备，要确保术中出现的可能的突发的情况的发生，以便于随时准备中转开腹。

3.1清除腹腔内积血是进行手术的有效前提

通常的情况下，首先脾周会积聚大量的血液，并且积聚的血液会凝结成块状，这是要做的不是马上清理血块，而是要先清理腹腔其他位置的出血，再进行仔细的检查，排除一些病变的可能，最后再对脾周的部分血块进行清理，不能全部清理，原因在于，利用聚积的血块达到对破裂伤口处的止血作用。如果，脾周出现明显的活动性出血的现象，而脾周血块不能起到明显的止血作用，要马上采取压迫或者填塞等快速有效的方法进行止血，并且第一时间在相应位置找到脾动脉，进行结扎，防治血液流失过多。

3.2针对脾蒂的处理是手术成功的关键

一旦术中脾蒂处理不善，将会造成术中大量的出血，是中转开腹最常见的因素之一。针对当前较为常用的脾蒂处理方法主要有两种：一种是一级脾蒂离断法，一种是二级脾蒂离断法，两种方法都有一定的优缺点[3]。一级脾蒂离断法使用Endo-GIA离断脾蒂，其最大的优点是处理脾蒂简单迅速，可以有效降低手术的难度，极大的缩短手术时间，其缺点是价格昂贵；二级脾蒂离断法的优点是价格低廉，不损伤胰尾，精细操作下进行分离、止血确切，缺点是明显增加了手术难度，延长了手术时间。以上两种方法的使用没有绝对的标准，在外伤性脾破裂或损伤的患者手术中应根据患者的实际情况进行选择。

3.3确保探查质量是手术成功的保障

对于进行脾切除术后的患者要仔细进行腹腔脏器位置的探查，对于探查中出现的残余出血现象及时进行冲洗，对于各个器官要认真逐一进行探查，合并其他脏器损伤，尤其是空腔脏器和胰腺损伤这些不易发现的遗漏是致命的，要防止各部位有遗漏，特别是要对脾床进行仔细的检查。当脾脏取出后，用温热生理盐水对脾床进行冲洗，耐心观察病灶部位是否有渗血活动性的出血症状，通常活动出血会出现脾门部血管断面，一旦出现出血可以进行间断或连续缝合进行脾门位置的止血，对于无明显渗血现象，使用明胶海绵、止血纱布及止血棉对出血位置进行止血均能达到较好的止血效果。

4.结论

由于外伤性脾破裂患者均具有一定的治疗危险性以及合并其它一些症状的复杂性，因此会加大对脾破裂手术处理的要求。依据传统开腹手术进行单纯性脾破裂外伤患者治疗具有的有效性，但是针对大部分外伤性脾破裂的患者而言，出现急症同时往往合并有其他脏器或合并症状的，为此单纯行传统开腹手术已不能较好的对外伤性脾破裂患者的治疗。通过本组腹腔镜进行外伤性的46例患者的手术效果来看，只要掌握好手术的适应症，对于外伤性脾破裂和脾损伤的患者行腹腔镜进行脾破裂的切除术安全可行，是临床上较为安全和理想的一种治疗外伤性脾破裂的有效诊疗方法，应进行和临床更一步的推广和普及应用。

参考文献

[1]白明辉，董玉宁，刘建洛等.保脾手术治疗脾破裂35例临床体会[J].中国现代普通外科进展，2010，13(8)：660-661.DOI：10.3969/j.issn.1009-9905.

[2]刘黎，涂庭山.创伤性脾破裂保脾治疗的临床体会[J].中国保健营养(下旬刊)，2013，23(2)：661-661.DOI：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2013.02.159.

[3]宋智国，王正光.外伤性脾破裂保守治疗30例临床体会[J].航空航天医药，2010，21(1)：47.DOI：10.3969/j.issn.2095-1434.2010.01.032.