浅析仲景下法的临床运用

浅析仲景下法的临床运用

刘忠文

刘忠文

(长春中医药大学吉林长春130117)

【摘要】“下法”作为中医治疗八法之一，临床应用较为广泛，源于《黄帝内经》，发扬于《伤寒杂病论》。仲景对下法的运用辨析精微，根据病邪性质、病变部位，以及病情轻重缓急之不同，随证立法，据法组方，以通腑去积、逐水攻瘀、泻热行滞、祛邪扶正为要。

【关键词】仲景；下法；运用

【中图分类号】R243【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）25-0306-02

TodiscusstheapplicationofPurgationmethodintreatiseonfebrileandmiscellaneousdisease

LIUZhong-wen

ChangchunUniversityofChineseMedicineGilinChangchun130117

【Abstract】PurgationmethodbelongstoeighttreatmentmethodsofTCM,whichisverypopularinclinic.ThatmethodcomesfromtheCanonofInternalMedicine,whichcarryforwardintreatiseonfebrileandmiscellaneousdisease.Accordingtosyndromedifferentiationandtreatment,theapplicationofpurgationmethodincludingdifferentconceptintreatiseonfebrileandmiscellaneousdisease.

【Keywords】ZhongJing;Purgation;Application

“下法”源于《黄帝内经》“中满者，泻之于内”、“其下者，引而竭之”，发扬于仲景所著《伤寒杂病论》，形成于《儒门事亲》[1]。

下法是指运用泻下作用的药物，通泻大便，逐邪外出的治法，属于中医治疗八法之一。适用于胃肠实热内结或寒积、宿食积滞、水饮、痰湿、瘀血、湿热等停留体内的里实证。仲景将“下法”分为寒下、温下、润下和逐水等法；依据里实证的病情有轻重缓急之别，又有峻下、缓下之分[2]。

1.峻下逐饮法

十枣汤、己椒苈黄丸为代表方剂，针对水饮内停胸胁，或郁而化热，积聚肠间为主要病机。若水停胸胁，则咳唾气逆，痛引及胁，十枣汤主之。方中芫花﹑大戟性辛苦以逐水；甘遂苦寒，能直达水气所结之处，以攻决为用；三药过峻，故用大枣之甘以缓之，益土所以胜水，使邪从二便而出也[3]。《伤寒论》云：太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

若水走肠间，一则阻滞气机，使腑气不通；二则使水不化津，津不上传；三则病及肺，使肺不能通调水道，往下输送到膀胱，故病人腹满便秘，己椒苈黄丸主之。本方中防己、椒目、葶苈子均可以利水。其中防己长于清湿热，椒目消除腹中水气，葶苈子能泄降肺气，消除痰水，另外大黄能泻热通便。诚如《金匮要略》云：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”

2.通腑泻热法

大承气汤、小承气汤、厚朴三物方为代表方剂，针对胃肠实热内积，气滞不行，腹部胀满疼痛，大便不通之证，仲景谓之阳明热结气闭证，立法通腑泻热[4]。方中厚朴行气消满；大黄、枳实泻热导滞。三药相合，使气滞通畅，实积消除，腑气得以通畅，则诸证自解。《伤寒论?辨阳明病脉证并治方》曰：“阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足戢然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外来未也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下”。

3.温里泻下法

《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证并治》云：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”本证因寒邪与积滞互结于肠道，伏于阴分所致。寒为阴邪，其性收引，寒入于内，阳气失于温通，气血被阻，故见腹痛；寒邪阻于肠道，传导失职，故大便不通；寒邪凝聚于厥阴，则胁下偏痛；积滞留阻，气机被郁，故发热；阳气不能布达四肢，则手足厥逆；舌苔白腻，脉弦紧为寒实之征。治当温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，止腹胁疼痛；以苦寒泻下之大黄，泻下通便，荡涤积滞，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。

4.润肠通便法

麻子仁丸为代表方剂，方中麻子仁润肠通便为君；杏仁降气润肠，芍药养阴和营为臣；枳实、厚朴消痞除满，大黄泻下通便，共为佐使。诸药同用，共奏润肠通便之功。《伤寒论?辨阳明病脉证并治》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩由小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”

5.逐瘀去积法

抵当汤为代表方剂，适于下焦蓄血致的发狂或如狂，少腹硬满，小便自利，喜忘，大便色黑易解，脉沉结，及妇女经闭，少腹硬满拒按者。《伤寒论?辨太阳病脉证并治中第六》第124条、125条曰：“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之，水蛭熬，虻虫去翅足，熬，各三十个，桃仁去皮尖，二十个，大黄酒洗，三两。”

6.清泻湿热法

茵陈蒿汤为代表方剂，适于湿热熏蒸肝胆，困阻中焦之“谷疸”证，“中满者，泻之于内”。仲景采用茵陈蒿汤治疗。该方中茵陈清热利湿，疏利肝胆为君；栀子清泄三焦湿热，并可退黄为臣；大黄通利大便，导热下行为佐，三药相配，使湿热之邪从二便排泄，湿去热除，则发黄自退。《金匮要略?黄疸病脉证并治》曰：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。茵陈蒿汤方：茵陈蒿六两，栀子十四枚，大黄二两，上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”。

综上，笔者认为下法并不是单纯的“通便”，而是包括下血、下水、下糟粕、泄热逐瘀等几个方面[5]；在中医辨证论治的指导思想下，针对不同病情，以泻下药为主配合其他药物治疗，不是简单的将泻下药物堆砌。仲景在临床运用“下法”时，重视方药配伍，强调中病即止，所谓“知犯何逆，随证治之”[6]。

【参考文献】

[1]戴天木.张仲景论下法[J].国医论坛,1992,3(33):7-9.

[2]李经纬,余瀛鳌,欧永欣,等.中医大辞典[M].北京:人民卫生出版社,2004:79.

[3]王庆胜,孔祥亮,何新慧.仲景下法论治肺系病证探析[J].上海中医药杂志,2013,47(9):31-33.

[4]余信树.谈吴鞠通对张仲景下法的继承和发展[J].湖北中医杂志,1993,15(98):30-31.

[5]刘广泉,谢恩海,佟春艳.仲景下法新论[J].中医药学报,2002,30(4):48-49.

[6]黄建元.张仲景下法运用辨析[J].安徽中医学院学报,2005,24(2):5-7.