浅谈肩关节手术途径

浅谈肩关节手术途径

俞懋忠

俞懋忠（七煤集团医疗中心桃山医院154600）

【中图分类号】R687.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）13-0180-02

【关键词】肩关节手术途径

选择肩关节的手术途径，必须熟悉肩关节周围的喙突、锁骨外侧段、肩峰和肩胛冈等显露标志，以及三角肌的体表解剖，以有利于切口的定位。为了避免手术中的神经、血管等副损伤，必须进一步熟悉有关解剖。肩关节手术途径有前侧途径、外侧途径及后侧途径等。

一、肩关节前侧手术途径

1)切口：于肩关节外侧作一“T”形切口，自肩胛冈外1/2开始，沿肩胛冈向肩外，经过肩峰至锁骨外1/3弧形转向外下，沿三角肌前缘至三角肌中下1/3交界处止。

2)沿切口线切开皮肤、皮下组织和深筋膜，将皮瓣适当游离，并向外下牵开，显露出三角肌、肩胛冈、肩峰和锁骨。再按肩胛冈、肩峰、锁骨下缘0.5cm处和三角肌前缘作切口。

3)先将三角肌前缘按肩关节前内侧手术进路的方法分开三角肌。后将右手食指伸到三角肌下沿肩胛冈、肩峰及锁骨下缘切口切断三角肌的附丽处，并将其翻向外下(注意勿损伤腋神经和旋肱后血管)。则附丽于肱骨大、小结节上的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌以及肱二头肌长腱、喙突尖部和大部分关节囊等都得到显露。再沿大、小结节的后上方，即冈上肌、冈下肌、小圆肌的附丽处0.5cm处作切口。

4)沿上述切口切断冈上肌、冈下肌、小圆肌，并向两侧牵开，继沿该切口的位置切开关节囊，并向两侧牵开，则肩关节腔充分显露。

二、肩关节外侧手术途径

1.肩关节外侧马刀形手术途径

1)切口：于肩关节外侧作倒“U”形切口，由三角肌近侧附丽处、后中1/3肩峰下5cm处起向上前绕过肩锁关节，再沿三角肌前缘向下延伸7cm为止。

2)沿切口线切开皮肤、皮下组织及深筋膜，将倒“U”形皮瓣作适当的游离，并向下牵开，显露出三角肌前部和后部，并按切口线作三角肌后中1/3交界肌纤维分开线、肩峰截断线和三角肌前缘分开线。

3)先将三角肌前缘按肩关节前内侧手术进路的方法分开三角肌前半，再按三角肌后中1/3交界线分开三角肌纤维，后将右手食指由三角肌前缘伸到三角肌下，并通到后方的三角肌分开处，使三角肌在肩峰部附丽处得到充分暴露。再用切骨刀或线锯于肩关节外侧将肩峰从肩胛冈上截断，并将截断的肩峰突起连同三角肌向外侧翻开，但需注意不要损伤绕过肩胛切迹的肩胛上神经及肩胛横动、静脉。此时肩关节的上方，外后侧得到充分显露。如需作关节囊切开，则在其上部作弧形切开，使肩关节腔显露。如需充分显露肩关节，只需向前切断肩胛下肌腱，向后切断冈上肌和冈下肌。

2.经肩峰手术途径

1)切口：于肩锁关节外侧作一平行肩峰的弧形切口，自肩峰的后部开始，沿三角肌附丽部向前到肩峰前下方5cm止。

2)沿切口线切开皮肤、皮下组织和深筋膜，使肩峰、肩锁关节、三角肌、斜方肌得以显露，并沿切口方向作肩峰处的三角肌剥离切线。

3)沿三角肌附丽处的切线用钝性骨膜剥离器将三角附丽处由肩峰上剥离，并同时切断喙肩韧带，向外牵开，使肩峰、喙肱韧带、冈上肌、冈下肌得以部分显露。

4)根据临床手术的需要，决定肩峰截骨线。作肩袖修补则肩峰作斜形切骨，作肩关节完全显露则作肩峰大部切除，需要时也可作肩峰完全切除。

3.肩关节外侧纵行手术途径

1)切口：于肩关节外侧上方作一短的纵行切口，自肩峰顶端开始向下直线延长4～5cm。

2)沿切口线切开皮肤、皮下组织和深筋膜，将皮瓣适当向两侧游离并牵开，显露出三角肌，沿三角肌的纤维方向钝性分开。注意在分开三角肌纤维时不宜超过5cm，而且需作钝性分离，以免损伤三角肌深面的旋肱前动脉和腋神经。如该神经损伤，则使其支配的一部分三角肌瘫痪，引起肩部功能障碍。

3)用钝性拉钩将三角肌向两侧牵开，将肘关节屈曲90°并内旋，即可显露结节间沟、大结节及附丽在上面的冈上肌、冈下肌、大圆肌等的止端，以及三角肌下滑囊。切开三角肌下滑囊，囊底深面即为大结节。

三、肩关节后侧手术途径

1.肩关节后方弯曲手术途径

(1)切口：于肩关节后方作一弯曲切口，自肩锁关节开始，沿肩峰、肩胛冈下缘到肩胛冈内侧，即三角肌附丽部后缘转弯，再沿三角肌后缘即腋后皱襞呈曲线伸延，直到交于皱襞3cm处止。

(2)沿切口线切开皮肤、皮下组织和深筋膜，适当向上下游离并牵开，显露出肩胛冈、三角肌。再延肩胛冈下缘与三角肌后缘作切口。

(3)先切开三角肌后缘肌膜，将手指伸入三角肌下，再沿肩胛冈下缘切口，距肩胛0.5cm处，横行切断三角肌(这样有利于缝合)，并将其向外下方翻开。翻转时不能用力过度，以免损伤旋肱后动脉和腋神经。再沿冈下肌与小圆肌之间作切口。

(4)沿冈下肌与小圆肌之间切开肌膜后，将冈上肌向上牵引，小圆肌向下牵引，显露出肩关节囊的后壁，再于关节囊上作一纵行切口。

(5)沿关节囊切口切开关节囊，向两侧牵开，显露出肱骨头与肩胛盂。

(6)如肩关节后方显露不满意，将冈下肌与冈上肌腱部在距附丽部0.5cm处切断，向后内侧翻转(注意在切断冈上肌腱时，不能损坏冈上神经和肩胛横动脉)，这样肩关节后方显露比较充分。

2.肩关节后方倒“U”形手术途径

1)切口：切口从肩胛下方5cm的肩胛骨中内1/3交界处开始，向上经过肩胛冈，然后向外到肩峰，再弧形向远侧延伸约7.5cm，在三角肌后中1/3之间的腱性间隙上经过。

2)沿切口线切开皮肤和皮下组织，并适当游离牵开，于三角肌后缘的肌膜和三角肌后中1/3之间的腱性间隙的肌膜作切线。

3)按切线切开三角肌肌膜，继而切断三角肌在肩胛冈的附丽处和腱性部分，深达骨膜下进行剥离，在腱性间隙处将三角肌向远侧分离。为防止皮瓣与肌瓣分离，须先将皮瓣与肌瓣作固定，后将皮瓣与三角肌瓣向远侧翻转，一般不超过5cm，使冈下肌、小圆肌和四边间隙得以显露。因旋肱动脉和腋神经由四边间隙穿出，在三角肌起点下5cm处的深面分前后二支进入三角肌，其后支支配三角肌的后1/3，前支支配三角肌前2/3，故上述操作保证三角肌前部和后部的神经及血管支配。

4)将肩袖(冈上肌、冈下肌和小圆肌)的腱部分在距离附丽处0.5～lcm处切断向后翻转，使肩关节囊后壁得以显露，再纵行切开关节囊，则肩关节腔的后方得到显露。

参考文献

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