非体外循环冠脉搭桥术80例治疗体会

非体外循环冠脉搭桥术80例治疗体会

张航1宋伟2

张航1宋伟2（1云南省普洱市人民医院普胸外科665000；2北京安贞医院心外科100029）

【中图分类号】R654.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0022-02

【摘要】目的总结非体外循环下的冠状动脉搭桥术（CABG）早期疗效和经验。方法本组80例患者，其中稳定型心绞痛16例，不稳定型心绞痛30例，心肌梗死后心绞痛34例。冠脉造影提示：左主干病变20例，单支病变4例，二支病变24例，三支病变36例。左心室射血分数（LVEF）35%～56%，平均49.5%。手术在常温全麻下进行，取胸骨正中切口，备体外循环，在心脏不停跳下行CABG。术中使用固定器及冠状动脉塞子，连续缝合搭桥1～4支。结果全组无手术死亡病例，均顺利恢复，出院时心绞痛完全缓解，心功能Ⅰ～Ⅱ级。结论非体外循环心脏不停跳CABG安全性好，减少了体外循环的并发症。CABG早期效果较好，再血管化充分，能解除心绞痛［1］，改善心功能，提高患者生活质量。

【关键词】冠状动脉搭桥术非体外循环冠状动脉造影

冠心病在发达国家是常见多发病，我国随着生活水平提高，人均寿命延长，其发病率也逐年升高，并成为人群中的主要死亡原因之一。冠状动脉搭桥术（CABG）是目前治疗冠心病有效和最重要的方法之一。CABG主要在体外循环下进行，但早在1972年就有非体外循环完成搭桥手术的报导，尤其是20世纪90年代开始追求微创外科，非体外循环冠脉动脉搭桥术（off-pumpcoronaryarterybypass，OPCAB），已成冠心病外科治疗的新趋势。本文是作者在2009年1月～2009年12月北京安贞医院学习期间，共成功参与完成OPCAB80例后的总结分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组80例中，男50例，女30例；年龄45～78岁，平均61.5岁，其中年龄＜60岁者15例。稳定型心绞痛16例，不稳定型心绞痛30例，心肌梗死后心绞痛34例。冠脉造影示：左主干病变20例，单支病变4例，二支病变24例，三支病变32例。合并高血压26例，脑血栓病史5例，.糖尿病18例，陈旧性心肌梗死8例。心功能I级10例，Ⅱ级46例，Ⅲ级18例，Ⅳ级6例。左心室射血分数（LVEF）35%～56%，平均49.5%。

1.2手术方法手术采用全麻，常规备体外循环（干备）。取平卧位，胸骨正中切口，两组患者分别取左隐静脉和左侧乳内动脉或左侧桡动脉备用。静脉取下后用肝素水注射检查有无漏水，如有漏水则用7-0prolene缝合处理或用银夹夹闭，左乳内动脉远端切断前按1mg/kg肝素行全身肝素化，切断后用罂粟碱水做血管腔内和周围组织注射，以扩张痉挛动脉。年轻患者亦可取双侧乳内动脉（IMA）。麻醉控制心率<60次/min，降低心肌收缩力。心脏后垫纱垫使心脏抬高，心包后壁缝1针10号线做牵引。探查冠脉病变。于狭窄远端做吻合处，用冠状动脉固定器（CTS或Chase）固定冠脉处心脏，小圆刀切开心外膜，冠脉刀切开冠脉后将分流栓置入。切开冠脉后先用1.5mm探子探测近端和远端内经，如有冠脉狭窄，则用探子做扩张。做吻合时，远端吻合口用7-0prolene线连续缝合，如冠脉内径小于1.5mm则用8-0prolene线连续吻合，升主动脉近端吻合口用6-0prolene线连续缝合。本组左乳内动脉（LIMA）与左前降支（LAD）单支搭桥4例，45例加用大隐静脉，做升主动脉和对角支钝缘支，左室后支，后降支等做序贯搭桥。5例中年患者用双乳内动脉搭桥。左乳内动脉（LIMA）搭在左前降支（LAD）上，右乳内动脉（RIMA）搭在右冠状动脉（RCA）上，4例患者用左乳内动脉（LIMA）搭在左前降支（LAD）上，右乳内动脉（RIMA）取下后搭在左乳内动脉（LIMA）和对角支、钝缘支之间。20例患者用左乳内动脉（LIMA）搭在前降支（LAD）上，左桡动脉搭在升主动脉和对角支、钝缘支、后降支（PDA）上，平均搭桥（2.6±0.5）支。手术时间1.5～3.5h，平均2h，其中2例因右冠脉分支细小，无法行动脉搭桥，遂行静脉动脉化，即搭桥在升主动脉和冠状静脉的心小静脉上，将静脉近心端缝扎。

2结果

6例术后早期出现频发室性早搏，经胺碘酮治疗后痊愈。2例术后早期出现室颤，经电击除颤等处理后复律。3例糖尿病患者左下肢伤口部分皮肤坏死，经控制血糖、换药后痊愈。2例心包填塞术后3h二次开胸止血后治愈。1例为动脉桥出血，1例为静脉桥出血，给予缝合修补。术后辅助呼吸时间10～18h，平均9h，术后8～20天痊愈出院，平均14天。

3讨论

CABG是治疗冠心病的有效手段，延长了患者的寿命，改善了预后，提高了生活质量，而冠心病患者常有反复心肌梗死病史，并多合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等严重疾病，因而加强围术期处理，不断总结，提高手术技术水平，有助于CABG的普及、预后的提高和患者生活质量的改善。尤其是近年来，随着CABG的广泛开展，搭桥技术的明显提高，搭桥器械的日新月异，使得OPCAB越来越，在冠脉搭桥术中所占比例越来越大［2］。OPCAB（1）扩大了冠心病外科手术的手术范围，对一些严重心功能不全、重度主动脉钙化、高龄、高危病例亦可通过OPCAB治疗，并且可以减少并发症的发生;（2）心脏保护好，因冠脉供血为搏动性血流，心脏的血流分布与术前状态相似，心内膜下不宜缺血，同时采用中空的分流塞子（Chunt）使搭桥吻合期间持续血供，较好地保护心肌功能；（3）缩短了手术时间，减少了建体外循环和辅助循环，撤体外循环时间，故能缩短手术时间;（4）术后恢复顺利。因手术及麻醉时间短，心功能保护好，术后患者恢复较CABG快，呼吸机辅助时间和住院天数缩短，患者费用降低。且手术术后恢复快，手术费用较体外循环大大减少。因此如果适应症掌握得当，避免了体外循环的并发症，扩大了冠心病的外科治疗范围，不但疗效满意，而且对病人手术侵害小，安全性好，患者花费也少，所以相信OPCAB会越来越多地被应用于冠心病的治疗上。

参考文献

[1]胡盛寿，黄方炯.冠心病外科治疗学.2003:431～433.

[2]陈或，王京生，万峰，等.非体外循环冠状动脉搭桥术.术后早期心脏功能评价.中华胸心血管外科杂志，2001，17（4）:219-221.