非体外循环冠脉搭桥术97例麻醉体会

非体外循环冠脉搭桥术97例麻醉体会

严亮亮

严亮亮（福建医科大学附属协和医院心外科350001）

【中图分类号】R614.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0167-02

【关键词】冠脉搭桥非体外循环麻醉

非体外循环冠脉搭桥术(OPCABG)避免体外循环，心脏不停跳，对病人围术期生理干扰小，手术后并发症少，恢复快[1]。目前已成为冠心病外科治疗趋势。在麻醉管理上，与传统体外循环下冠脉搭桥相比，具有其特殊性。本文回顾我科2011年OPCABG97例，总结分析其麻醉管理。

1资料与方法

1.1一般资料：本组97例病人中男80例，女17例，年龄39～77岁，三支病变74例，LVEF30%～63%，ASAII～IV级。

1.2麻醉方法病人均于术前半小时肌注吗啡10mg，东莨菪碱0.3mg。入手术室后监测心电图、血氧饱和度，建立外周静脉通路，桡动脉穿刺置管测压。采用咪达唑仑0.05～0.1mg/kg,异丙酚1mg/kg，舒芬太尼0.5～1μg/kg，维库溴胺0.1～0.15mg/kg行麻醉诱导。诱导成功后行气管插管，而后建立深静脉通路，方便给药及监测中心静脉压（通常行右锁骨下静脉穿刺置管）。间断静注舒芬太尼15～30μg，维库溴胺4mg，泵注异丙酚2～4mg/kg﹒h，吸入七氟醚1%～1.5%麻醉维持。术中应用硝酸甘油0.2～0.8μg/kg·min，部分病人应用多巴胺2～5μg/kg·min及去甲肾上腺素0.01～0.05μg/kg﹒min支持循环，必要时间断静注去甲肾上腺素2～4μg。麻醉深度满意的情况下，如血压高给予合贝爽降压。维持心跳50～70次/分，心跳过慢予654-II，心跳过快予艾司洛尔。术中输液量1500～3000ml，晶胶比1:1～1:2。术中使用小剂量肝素抗凝（1mg/kg），维持全血激活凝血时间（ACT）240s～320s。搭桥结束后鱼精蛋白中和肝素。术中潮气量8～10ml/kg，呼吸频率10～15次/min，吸呼比1:1.5。间断测量血气及ACT，根据血气调节呼吸参数、调整电解质，根据ACT调整肝素用量。

2结果

全组94例顺利完成非体外循环手术，术中血流动力学基本平稳。1例心功能差，心脏较大，不耐受搬动，在大剂量血管活性药物维持下完成手术。2例术中无法维持循环改行体外循环下手术，其中1例因低心排安装主动脉内球囊反搏后脱机。

3讨论

众所周知，OPCABG的麻醉管理关键是维持血流动力学平稳，尽量减少心肌氧耗。在麻醉诱导及维持上，我们尽量选择对心血管功能影响较小的药物，如咪达唑仑、异丙酚、七氟醚、维库溴胺及舒芬太尼。有报道[2]，异丙酚及七氟醚应用于心脏手术的麻醉时，具有一定的心肌保护作用。与芬太尼相比，等剂量舒芬太尼麻醉可获得稳定的血流动力学效果，可安全地应用于心脏手术[3]。同时，维持合适的麻醉深度也至关重要，既要避免麻醉过深致循环抑制，又要防止麻醉过浅而出现过度的应激反应。择期手术病人，诱导后一般存在不同程度的容量不足，若不纠正，搬动心脏时，将会明显影响血压及心率，因此，在开始搭桥前，应予扩容，补胶体为主。可参考血压、心率、CVP变化及直视下心脏外观评估是否扩容满意。也应注意不能过量，以免加重心脏负担，同时给外科医生术中搬动心脏带来困难。麻醉控制满意、扩容完全的情况下，如血压高、心率快，应用药物控制，可减少心脏做功，减少氧耗。血管活性药物的应用上，我们常规予硝酸甘油扩冠。如术前评估心功能差，心脏抗触摸及搬动能力差，容易产生不可逆性循环抑制[4]。我们的经验是，诱导结束后即应用小剂量多巴胺及去甲肾上腺素支持循环，多数都取得较好的效果。本组2例中途转体外循环下手术，都是左室较大的患者，射血分数均低于35%，术中搬动时发生低血压难以恢复，同时合并恶性心律失常，无法完成非体外循环手术。所以，在病例的选择上，大左室合并射血分数低的，应慎重考虑。手术中，注重与外科医生的配合，随时关注生命征以及心电图的变化，如出现明显的变化，应及时提醒外科医生，找出原因，并配合作出处理，必要时暂时停止手术操作。特别是搭桥过程中突发ST段明显抬高或心率明显减慢，更应谨慎对待，以免发生室颤。手术中注意保温，使用水床及温液仪，可以避免低体温引起的循环抑制，还能保护正常的凝血功能。术中如果出血多，及时补充红细胞悬液或使用血液回收装置。搭桥结束后，予鱼精蛋白中和肝素，要注意缓慢注射，因经常会出现体循环低血压，一般不用特别处理，停止输注后，血压很快即回升，反应严重者，应及时予以扩容、缩血管等处理。因术中失血、输血及补液稀释作用，通常需补充葡萄糖酸钙2～3g，以免低钙致心肌收缩减弱，血压下降，但补钙不宜过快，以免明显加快心率，增加氧耗。

综上所述，与传统体外循环下冠脉搭桥相比，OPCABG在麻醉管理上具有其特殊性。麻醉全程，均应积极采取措施维持血流动力学平稳，减少心肌氧耗，同时注意细节，及时处理突发情况，以期配合外科医生顺利完成手术。

参考文献

[1]S.Wan,A.P.C.Yim,A.A.Arifi,Reducinginflammatoryinjuryduringcardiacsurgery:offpumporonabetterpump[J].Intensivmed,2000,37:736-740.

[2]XiaZ,HuangZ,AnsloyDM.etal.Large-DosePropofolDuringCardiopulmonaryBypassDecreasesBiochemicalmArkersofMyocardialInjuryinCoronarySurgeryPatients:AComparisonwithIsoflurane[J].AnesthAnalg,2006,103(3):527-532.

[3]曾锐,宋文涛,武庆平,等.舒芬太尼与芬太尼用于心脏手术对血液动力学的影响[J].临床麻醉学杂志,2006,22(11):816-817.

[4]ChassotPG,VanD,LindenP.Off-pumpcoronaryarterybypasssurgery:physiologyandanaestheticmAnagement[J].Anaeth,2004,92:400-413.