浅谈喉返神经解剖在甲状腺手术中的意义

浅谈喉返神经解剖在甲状腺手术中的意义

潘勇

潘勇（黑龙江省双鸭山市宝山区人民医院155100）

【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0271-02

【摘要】目的探讨喉返神经解剖在甲状腺手术中的意义及在预防喉返神经损伤中的作用。方法分析250例甲状腺手术常规行喉返神经解剖;110例按传统方法仅行肿块切除而不解剖喉返神经。结果250例甲状腺手术常规行喉返神经解剖中,喉返神经损伤4例,无永久性损伤;110例按传统方法仅行肿块切除而不解剖喉返神经中,喉返神经损伤10例,永久性损伤4例。结论建议甲状腺手术应常规行喉返神经解剖,能减少喉返神经的损伤。

【关键词】甲状腺喉返神经手术

甲状腺手术最头疼的是喉返神经(recurrentlaryngealnerve,RLN)损伤,引起声音嘶哑,最严重的是双侧RLN损伤会引起窒息而影响患者生命。而传统甲状腺手术尽管术中采取各种方法保护RLN,但作用都十分不明确。随着头颈外科的发展,对RLN解剖的进一步认识,现在甲状腺手术常规行RLN解剖,减少了RLN损伤的并发症。

1临床资料与方法

1.1临床资料

收集360例甲状腺手术,解剖RLN组250例,男90例,女160例,年龄25-75岁。单侧肿块180例,双侧70例。术后病理报告甲状腺腺瘤152例,结节性甲状腺肿60例,甲状腺乳头状癌32例,甲状腺鳞癌4例,亚急性甲状腺炎2例;传统手术组110例,男30例,女80例,单侧88例,双侧22例,术后病理报告甲状腺腺瘤62例,结节性甲状腺肿38例,甲状腺乳头状癌10例。

1.2麻醉及手术方式的选择

1.2.1麻醉的选择250例解剖RLN组,静脉麻醉134例,颈神经阻滞116例;110例传统组,全为颈神经阻滞。

1.2.2手术方法选择解剖RLN组中,单侧甲状腺腺叶切除[1]146例,一侧甲状腺腺叶切除加另一侧次全切除70例,一侧腺叶切除加同侧淋巴结清除术32例,一例劈开胸骨行巨大甲状腺肿块切除。传统组中,单侧甲状腺次全切除88例,双侧甲状腺次全切除22例。

1.3解剖RLN方法

解剖RLN一般于甲状腺下极气管食管沟附近找到RLN,向上解剖,分离甲状腺,注意保护RLN,行甲状腺腺叶或次全切除,解剖RLN一般向上至入喉位置,如已经能安全切除甲状腺可以不必解剖全程RLN,但注意巨大肿块,需要沿着肿块外缘仔细寻找RLN,不能拘泥于气管食管沟,因为肿块往往把RLN推向外表面,容易损伤RLN。

2结果

传统组RLN损伤10例,永久损伤4例,其中2例因为双侧喉返损伤而行气管切开术,后行声带后置而拔管,另2例术后2周间接喉镜检查一侧声带固定,6例术后声音嘶哑,1-2周后恢复,损伤原因可能为术中钳夹、电凝、缝扎、切断所致;解剖RLN组,术后出现声音嘶哑4例,经过对症治疗后2-4周恢复,间接喉镜检查无声带麻痹。两组经统计学处理（X2检验）,有显著性差异(P<0.05)。

3讨论

临床上甲状腺手术是否常规解剖RLN一直争论不休,但近年来逐渐倾向于常规解剖RLN[2-3],反对者认为解剖RLN意味着增加损伤RLN的机会，只要手术中注意保护RLN走行区就安全了;坚持者认为RLN解剖变异非常大，只有解剖RLN才能保证不损伤RLN,所以解剖RLN是保护RLN最好的办法。本文250例常规解剖RLN，仅有4例暂时性损伤，而不解剖RLN110例组却有4例永久损伤,所以笔者认为解剖RLN可以预防RLN损伤。近年来由于患者需要“无痛手术”，静脉麻醉使用越来越广泛，术中需要患者发声以确定是否损伤RLN难以完成，解剖RLN行甲状腺手术显得很重要。甲状腺手术常规做术中冰冻，如病理为恶性，需要常规检查气管食管沟是否有淋巴结侵润，作气管食管沟淋巴结清除术，如果解剖了RLN,手术就很简单,患者免受2次手术的痛苦，而且2次手术由于手术区域粘连而增加RLN损伤的几率。喉返神经解剖变异较大:①87%RLN分支呈树枝状，13%RLN分支与分支或分支与交感神经吻合成袢状，59.8%RLN分支发出平面在甲状腺下极平面以上,因此甲状腺平面可出现2或3条神经干;②RLN分出部位高，且不绕主动脉弓或锁骨下动脉上行，有颈段迷走神经分出进喉为非返性喉返神经，对此应有认识，避免误伤[4]。如遇到甲状腺肿块巨大或手术较粘连，解剖RLN应更小心，动作轻柔,切忌粗暴,在甲状腺真假包膜间分离，先断上极，仔细在甲状腺下动脉附近寻找。解剖RLN至入喉时常出血，应避免盲目钳夹，先压迫止血再进一步处理，避免损伤RLN。

参考文献

[1]马东白.甲状腺癌[A].汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海:上海医科大学出版社,2001.1089.