腹腔镜下肝部分切除15例报告

腹腔镜下肝部分切除15例报告

李龙1李江涛1王宇2马海2

李龙1李江涛1王宇2马海2

(1川北医学院附属第二临床医学院急诊科四川南充637000)

(2川北医学院附属第二临床医学院肝胆外科四川南充637000)

【摘要】目的探讨腹腔镜肝部分切除术的安全性与可行性。方法经临床筛选的Ⅱ～Ⅵ肝段病灶需行切除的患者15例,其中7例边缘型小肝癌行完全腹腔镜下病灶切除;3例血管瘤、5例左肝内胆管结石患者在腹腔镜辅助下,结合腹壁小切口,应用常规切肝器械行左半肝切除1例,肝段切除1例,左肝外侧叶切除3例,同时行胆囊切除及胆道探查5例。结果15例患者均成功地在腹腔镜下施行了肝部分切除术,无中转开腹及延长腹壁小切口,手术时间30～180min,术中出血量20～400mL,术后住院4～9d,未发现并发症。结论经过临床选择的病例,腹腔镜辅助肝部分切除是安全可靠的微创方法,对肝脏边缘型小病灶行完全腹腔镜下病灶切除更具微创意义。

【关键词】腹腔镜肝脏手术

【中图分类号】R615【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）34-0294-02

由于肝脏的解剖及生理特点的特殊性和手术器械的有限性，腹腔镜下肝切除被视作难度较大的手术之一，其在临床上的开展也相对滞后。腹腔镜肝切除术自1991年开展以来，已近20余年，目前国内、外一些大的医疗中心均陆续开展，从不规则切除到规则切除，从肝段切除到半肝切除甚至肝三叶切除，均已开展，但总的例数不多。2009年4月以来本院在这一领域进行了尝试，至2012年10月已成功开展了15例腹腔镜下肝部分切除术，效果比较满意，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

筛选Ⅱ～Ⅵ肝段病灶需行切除的患者。本组15例，男11例，女4例，年龄22～65岁，平均年龄44岁。原发性小肝癌7例，均为边缘型，肿块分别位于Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ肝段，病灶直径分别为3.0、3.5、4.0cm;肝血管瘤3例，位于Ⅲ、Ⅵ肝段，病灶直径分别为5.0、7.5cm，左肝内胆管结石5例，其中合并胆囊结石2例，并胆总管结石3例。

1.2手术方式

7例原发性肝癌患者行完全腹腔镜下病灶切除术，其余8例在腹腔镜辅助下(气腹+免气腹法)行肝段切除2例，左半肝切除1例，左肝外侧叶切除5例。5例左肝内胆管结石患者同时行胆囊切除加胆总管探查“T”管引流术。

1.3手术方法

采用全身麻醉，LC四孔法置入30°腹腔镜及器械，根据病灶部位，适当调整穿刺孔位置，同时兼顾穿刺口术后需行“T”管及腹腔引流管的引出。

1.3.1完全腹腔镜肝部分切除

在气腹状态下，不阻断肝门，无需游离肝周韧带，用超声刀在距病灶1.5～2.0cm处由表及里，逐渐切割分离肝组织，如遇较大管道(直径>2mm),先钛夹双重钳夹后离断，将病灶切除。肝残面用电棒烧灼或喷洒医用蛋白胶，切除标本装入标本袋中,经扩大腹部穿刺口后取出，腹腔常规放置引流管。

1.3.2腹腔镜辅助肝切除(气腹+免气腹法)

在气腹状态下，需切除胆囊者先切除胆囊。用超声刀游离病灶相应的肝周韧带，电灼法标出肝脏的预定切除线。消除气腹，在病灶最近处的腹壁上行长5～7cm的小切口，悬吊拉钩牵开腹壁切口，伸入腹腔镜，第Ⅰ肝门安置预阻断带，借助腹腔镜照明和电视显像，在直视和电视双重观察下，运用超声刀、钳夹法或刮吸法完成肝切除，同时取出标本。胆总管切开及探查经腹壁小切口完成。肝残面处理及“T”管、腹腔引流管的放置均同开腹手术。

2结果

2.1手术情况

15例患者手术过程均顺利，无中转开腹及延长小切口，手术时间30～180min，出血量20～400mL，未发生不能控制的出血，3例行第Ⅰ肝门阻断。

2.2术后恢复情况

7例完全腹腔镜下肝切除者，术后第1天即进食和下床活动，术后3d拔除腹腔引流管，患者恢复顺利，未发现并发症，平均住院5d。8例腹腔镜辅助肝切除者，无切口感染及胆漏等并发症，腹腔引流管总引流量50～200mL，拔除时间3～7d，5例行“T”管引流患者术后9～10d带管出院，平均住院8.8d。

3讨论

随着微创外科的发展，腹腔镜涉及的手术种类日渐增多。1991年ReichH等[1]首次报道了腹腔镜肝切除术。国内的周伟平等[2]于1994年、李朝龙等[3]于1996年陆续进行了腹腔镜肝切除的尝试并获得成功，使腹腔镜肝切除的临床应用成为可能。但由于肝脏的解剖及生理特点的特殊性和手术器械的局限性，腹腔镜肝切除仍被视作难度较大的复杂手术之一，较传统开腹手术更具危险性，故在临床的开展相对滞后。近年来，随着腹腔镜技术经验的不断积累和器械的改进，陆续有较大宗病例数的报道[4-5]，效果满意，结果令人鼓舞，这为腹腔镜在肝脏外科领域的进一步发展奠定了坚实的基础。

肝脏是腹腔内最大的实质性器官，具有肝动脉及门静脉双重血供，血运非常丰富，使腹腔镜下切肝极易出血，术中难以控制;对非边缘型病灶，尤其是Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段，视野局限，暴露困难;在气腹状态下，有形成气体栓塞的可能;腹腔镜下难以应用开腹切肝技术，如肝门的阻断、钳夹、结扎、缝合止血等均难以完成;缺乏具切割、分离、止血、吸引于一体的专用切肝器械，目前常用的超声刀，其价格昂贵，对较大病灶及存在明显肝硬化的肝组织，切割及止血效果欠佳。这些因素使手术变得困难而具风险。所以，临床在病例和手术方式上存在高度的选择性。作者对边缘型小病灶局部切除患者在完全腹腔镜下采用超声刀切割分离肝组织，遇较大管道(直径>2mm),先钛夹双重钳夹后离断，将病灶切除;对肝段或肝叶切除患者借助腹壁小切口(5～7cm)，在直视和电视双重观察下，运用超声刀、钳夹法或刮吸法完成肝切除;肝残面用电棒烧灼或喷洒医用蛋白胶;切肝过程均顺利，术后无出血及胆漏。作者这样处理既降低了手术风险，又使肝切除变得更加简便、快捷。

腹腔镜辅助肝切除。在气腹状态下，探查腹腔内病灶，游离肝周韧带，标志预切除线，在免气腹下，经腹壁小切口(5～7cm)运用常规器械、开腹肝切除技术切除病灶。作者采用此种方法进行了段切除2例，左半肝切除1例，左肝外侧叶切除5例，同时行胆囊切除、胆道探查“T”管引流5例，手术均顺利完成，总时间在180min以内。作者体会此种方法切肝有以下优势:①病例选择标准可适度放宽;②无需特殊器械，手术费用不增加;③避免了可能的气体栓塞，术中阻断肝门方便，出血易于控制，手术较为安全;④手术时间短，标本取出容易;⑤集腹腔镜及开腹手术的优点于一体，操作相对简便,易于掌握，临床实用性强，可在多数基层医院开展;⑥经腹壁小切口，胆总管切开及探查更简单;⑦创伤小，恢复快，住院时间短，并发症少。作者建议在开展腹腔镜肝切除初期可首选此法。

手助腹腔镜肝切除。腹腔镜肝切除利用专用手助器的协助在气腹状态下完成手术，虽然可以较好地控制术中出血，提高手术安全，降低手术难度[6]，但同样需要腹壁小切口，且辅助手占据了较多的空间，位置不宜靠近术野，否则腹腔镜视野会受到妨碍，器械的操作也会受到干扰，此外辅助手也易疲劳，加之手助器价格昂贵，易于损坏。作者认为此种方法优势不大。

完全腹腔镜肝切除。所有操作均在气腹状态下完全靠手术器械完成手术，其优势是微创。但其需要借助特殊器械，且肝切除耗时长、难度高、风险大，需要手术者具备纯熟的腹腔镜外科技巧和丰富的肝脏外科经验，目前在绝大多数医院难以开展,其难以解决的问题是术中出血和CO2气栓[7]。作者采用此种方法对选择的7例边缘型小肝癌患者行病灶局部切除获得成功，平均住院5d，具有微创意义。刘荣等[4]报道完全腹腔镜下不同部位肝切除123例，包括右三叶切除1例，相信这是腹腔镜肝切除的趋势和方向。

本研究表明，尽管腹腔镜肝切除的难度极大，在现有条件下，对肝Ⅱ～Ⅵ段需行切除的病灶，尤其对需行胆道探查的患者，腹腔镜辅助肝切除是安全、可行的微创方法。对边缘型较小病灶，行完全腹腔镜下病灶局部切除更具微创意义。随着腹腔镜技术的提高和条件的改善，完全腹腔镜肝切除将可能成为主流。

参考文献

[1].ReichH，McGlynnF，DeCaprioJ，etal.LaparposcopicExcisionofBenignLiverLesion[J].ObstetGynecol，1991，78(5):956-958.

[2].周伟平，吴孟超，陈汉，等.经腹腔镜肝叶切除首例报道[J].肝胆外科杂志，1994，2(2):82.

[3].李朝龙，邹衍泰，于晓园，等.腹腔镜肝肿瘤切除[J].现代临床普通外科，1996,1(1):29-30.

[4].刘荣，胡明根，赵向前，等.完全腹腔镜肝切除的临床应用价值[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(6):479-481.

[5].刘天奇，李辛平，杨建荣，等.腹腔镜肝切除术的临床应用[J].微创医学，2006，1(5):358-361.

[6].FongY，JarnnajinW，KolonKC，etal.Hand-assistedLaporocycopieLiverResection:LessonTromanInitialExperience[J].ArchSurgery，2000，135(7):854-859.

[7].黄志强.微创外科与外科微创化的总体研究[J].中国微创外科杂志，2004，4(1):1-5.