神经导航辅助神经内镜下三脑室底造瘘治疗梗阻性脑积水11例分析

神经导航辅助神经内镜下三脑室底造瘘治疗梗阻性脑积水11例分析

张宇周方红黄金丽黄鑫王迪刘禹兵唐峰

张宇周方红黄金丽黄鑫王迪刘禹兵唐峰

黑龙江大庆龙南医院神经外科163453

【摘要】目的研究在神经导航下神经内镜三脑室底造瘘术治疗脑积水的手术指征及其疗效。方法11例梗阻性脑积水均在神经导航及神经内镜下行三脑室底造瘘术治疗。结果11例症状均缓解或好转，影像学复查7例脑室缩小，4例脑室大小无明显变化。结论对于因导水管狭窄、外伤性脑积水、脑室内出血后脑积水引起的梗阻性积水患者三脑室造瘘术有很好的效果。

【主题词】脑积水；第三脑室；神经内镜；神经导航

随着神经内镜设备的进步，神经导航技术的进步，神经影像学的发展，神经内镜三脑室底造瘘术（ETV）开展得越来越普遍，已成为一种安全有效的微侵袭技术，已成为治疗梗阻性脑积水的主要方法。现将其中11例分析如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男8例，女3例，年龄30～55岁。其中小脑占位各2例，外伤性脑积水4例，SAH后脑积水5例。临床症状轻重不等的头痛11例，恶心呕吐7例，视力障碍2例，共济失调者2例。

1.2影像学表现CT示侧脑室和第三脑室均明显扩大，而第四脑室大小正常；MRI显示幕上脑积水，导水管近端狭窄前扩张。

1.3治疗方法术前行神经导航定位，均采用神经导航下神经内镜三脑室底造瘘术治疗。采用气管插管全身麻醉，冠状缝上右侧旁开中线2～3cm处钻孔，切开硬脑膜，用硅胶脑室引流管穿刺，确认进入额角后，拔出穿刺引流管，沿穿刺道置入内窥镜，以脉络丛为标志找到室间孔、透明隔和丘纹静脉，内窥镜通过Monro孔进入三脑室，在乳头体前方可见变薄的第三脑室底，其下可看见搏动的基底动脉，造瘘部位在双侧乳头体前方，漏斗隐窝后方中央最薄无血管区，微型抓钳和活检钳直接穿破底部，用球囊或专用电凝扩大瘘口，造瘘口的最佳大小并不明确，但多认为直径至少要超过5mm[1]。以接近体温的生理氯化钠溶液冲洗视野，观察有无出血，将内镜通过瘘口观察Liliequist膜或其他蛛网膜是否阻断脑脊液循环，确认瘘口与脚间池完全通畅。取出内镜，缝合头皮。

2结果

术后随访2个月～2年。术后11例症状均缓解或消失，11例术后2个月～2年复查头颅CT或MRI提示脑室缩小6例（54.5%），症状改善而脑室无明显缩小5例（45.5%）。无死亡病例。

3讨论

3.1神经内镜的适应证目前，手术治疗脑积水脑室-腹腔分流术仍是大多数神经外科医生的首选，但其有较多的并发症和较高的复发率，人们在寻找新的治疗方法。神经内镜技术迅速发展和不断进步，现在在治疗脑积水方面得到了大家的认可。神经内镜手术因其没有植入物，从而解决了因分流术置管导致体内终身留置异物，低龄患者因继续发育还面临多次换管手术的痛苦；另一方面还克服了分流术带来的分流管堵塞、感染及分流管外露等各种并发症；ETV治疗梗阻性脑积水是一个很好的手术方式。其简便、微创、安全、有效，手术结果更符合正常脑脊液生理要求[1]。有学者认为ETV适用于所有脑积水患者，但其手术风险高于分流术。对其成功的可能解释是在这些脑积水患者中脑脊液循环的梗阻和再吸收障碍是并存的；另一种可能的理论解释是蛛网膜下腔本身具有适应于脑脊液循环动力学的改变，最终导致再吸收能力的增加[2]HOFFMAN认为ETV的手术指征为：梗阻性床和实验室检查均排除颅内感染，经静脉滴注抗菌素、激素等治疗后治愈。此种现象术后就立即发生，但持续时间不应超过5d。这种情况具体原因不明，可能与在三脑室底部操作、三脑室内脑脊液混有血液等因素有关。术中出血是外科医生在施行ETV手术时最担心的问题，ETV手术的风险性高于引流术的原因之一是可能出现这一致死性的并发症[4]。本组中有2例发生出血：1例在内镜进入脑室后即出血，没有发现出血点；1例在行透明膈造瘘术中瘘口出血，均经温0.9%氯化钠溶液液体反复冲洗后出血停止。预防出血有以下几点必须注意：（1）经脑皮质穿刺侧脑室时操作轻柔，避免反复穿刺。对于结构异常、三脑室底较厚等情况可借助神经导航技术、立体定向技术[5]；但绝大多数情况下徒手操作足够，手术结束拔出内镜时应边观察边退出，遇到出血可考虑电凝。（2）操作时不要对脑室内的血管、脉络丛、室管膜上的血管造成副损伤。（3）慎重选择造瘘部位和造瘘工具。一般选择在双侧乳头体和漏斗隐窝间中线上菲薄而无血管的区域。ETV是治疗梗阻性脑积水的有效方法，符合现代脑积水；蛛网膜下腔有潜在的空间；三脑室呈球状扩大；三脑室底扩大到鞍背的后下方[3]。本组病例因为随访时间短，不能作出有关ETV远期疗效的评估。本组选择ETV的指征是：非交通性脑积水，室间孔大于10mm，三脑室扩大。

3.2并发症文献[1]报道ETV的主要并发症有脑室内出血、颅内积气、颅内感染、硬膜下血肿、硬膜下积液、术后发热，以及一过性的动眼神经麻痹等。本组中发热3例，体温均在37摄氏度以下。经各种临微创神经外科的理念。手术在神经导航直视下进行，损伤小，体内未置分流管等异物，可短时间内使脑脊液通过瘘孔进入生理性的循环，患者术后康复快，相对VP分流术简单可靠，值得临床推广。

【参考文献】

[1]HopfNT，CrunertP，FriesG，etal.Endoscopicthirdventriculos2tomyoutcomanalysisof100consecutiveprocedures[J].Neuro2surgery，1999，44：7952806.

[2]GRANTJA，MCLONEDG.Thirdventriculostomy：areview[J].SurgNeurol，1997，4（3）：2102212.

[3]KAZUNARIO，MASAAKIY，KOICHII，etal.Flexibleendo2neurosurgicaltherapyforaqueductalstenosis[J].Neurosurgery，1993，33（2）：2362243.

[4]SchroederHWS，NiendorfWR，GaabMR.Complicationsofen2doscopicthirdventriculostomy[J].Neurosurg，2002，96（6）：1032.

[5]RhotenRLP，LucianoMG，BarnettGH.Computerassistedendos2copyforneurosurgicalprocedurestechnicalnote[J].Neurosurger2y，1997，40（4）：632.