运用品管圈提高运行电子护理病历书写完好率

运用品管圈提高运行电子护理病历书写完好率

周凡

（赣州市人民医院江西赣州341000）

【摘要】目的：探讨品管圈对提高运行电子护理病历书写完好率的效果。方法：成立品管圈小组，确立“提高运行电子护理病历完好率”为活动主题。制定计划表，对2016年2月1日-3月30日运行电子护理历进行查检，对查检中存在的缺陷进行归纳、图表分析，确定改善重点，找出真因，拟定对策，进行实施、效果评价、检讨改进。结果：电子护理病历完好率由实施前的80％升至97％，差异有统计学意义(P<0.01);小组成员QC手法运用、责任心、制度执行力、团队精神、法律意识等方面得到显著提高。结论：运用品管圈对运行电子护理病历进行质量控制与管理，可提高电子护理病历的完好率，保证护理安全，提高护理管理质量，值得推广应用。

【关键词】电子护理病历；完好率；质量；品管圈

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）22-0126-02

品管圈是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，运用品管手法，来解决工作现场、管理等方面所发生的问题。电子护理病历：是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录工作，并以此建立的一种提高效率、改进质量为目的的信息系统[1]。具有记录清晰、书写快捷等优点。但也存在着不少缺陷，需不断完善。其主要内容包括体温单、医嘱单、护理记录单等。我科于2016年2月成立“飞翔圈”，针对电子护理病历存在的问题，运用品管圈理论和方法展开活动，取得了很好的效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

我科有护理人员28名，平均年龄(31.46±1.83)岁；学历：大专18名，本科10名；职称：副主任护师1名，主管护师3名，护师7名，护士14名。

1.2品管圈运行程序与方法

1.2.1圈的组成由1名圈长，1名辅导员，6名圈员组成。平均年龄34.2岁，均有护师以上职称。圈名为“飞翔圈”，设有圈徽，寓意我们是一个紧密联系的团队，共进退，共成长，和谐团结。

1.2.2主题选定全体圈员分别提出待选课题，经两轮的投票、评分，最终选定主题为提高电子护理病历完好率。

1.2.3计划拟定拟定计划表（甘特图），周期为2016年2月-9月。

1.2.4现状把握参照《江西省护理文书书写规范》，对2016年2月1日-3月30日运行病历，每日随机抽查5份进行查检。共查检运行电子护理历290份，完好232份，总完好率80%，在存在缺陷的病历中，同一份病历，有多处缺陷存在，共检查缺陷70处。将缺陷进行归纳，分别是缺项（或漏项）、标注错误或无标注、执行者未及时签名、未实时记录、书写错误、医护记录不相符、出入量计算错误共7项，其中，缺项或漏项和标注错误或无标注分别为47.71%、30%，两项占77.71%，根据柏拉图80/20原则，确认此二项作为改善的重点。并制作改善前流程图。

1.2.5目标设定按QCC目标值计算方法，目标值设定为91.66%。

1.2.6原因分析利用鱼骨图，从人员、流程与制度、设备与环境三方面分别对二项改善重点进行原因分析，缺项或漏项的原因有：医嘱开立不规范、培训不足、监管不力等17项；标注错误或无标注的原因有患者迁床或转科、监管不力、制度执行不到位等17项。

1.2.7要因分析制定要因选定评价表，按5.3.1打分法，总分35分，根据80/20原则，≥28分为要因。缺项或漏项要因分别是：培训不足、责任心不强、医嘱开立不规范、监管不力、制度执行不到位、流程设制不合理。标注错误或无标注的要因分别是：培训不足、患者迁床或转科、监管不力、制度执行不到位、流程设制不合理。

1.2.8真因验证于2016年4月3日开始随机抽查100份运行病历进行真因验证查检，对出现的30处缺陷要因归属情况进行汇总，柏拉图数据分析：“制度执行不到位”、“流程设制不合理”这二项占缺项或漏项要因的76.67%；“培训不足”这一项占标注错误或无标注要因的76.67%，根据80/20原则，确认此三项为真因。

1.2.9对策拟定全体圈员针对真因，头脑风暴、查找文献，提出对策，依可行性、经济性、圈能力进行评分，总分105分，按80/20定律84分以上为实行对策。

1.2.10对策实施（1）加强培训①设立护理文书专职培训人员，进行《江西省护理文书书写规范》培训，针对入科新护士、规培护士纳入入科常规培训内容，每月一次。②进行安全警示教育，加强责任心培养。利用业务学习、晨会等时间学习《医疗事故处理条例》、护士条例等，并进行相应考核。③加强HIS系统培训.常用书写项目建立统一规范模板。（2）加强监管①建立《日常运行护理病历专项检查本》，放置电脑边，责任护士每日检查所属病历，发现问题及时登记提示当事人整改，要求接班护士查看该检查本，做到及时整改。②设护理文书专项检查组和日常专项检查人，每日随机抽查5份病历（逢单为前组，逢双后组），组长每月组织大检查一次，从书写格式、时限与内容方面对病历质量进行规范化和标准化管理，以上均纳入质控，与绩效挂钩。③护士长不定期跟踪相关制度执行情况，如抽查HIS系统演示。（3）改善工作流程与方法①修改流程，将“每日检查”纳入流程，同时增加了分组抽查质控。②充分利用HIS系统，设置生命体征监测指引打印，避免手抄测量单，将不同间隔时间测量改成统一时间段测量，如BPQ8H（统一为9-5-1）。③开展医护一体化模式，加强医护沟通，护患沟通。

1.4统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行分析处理数据，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

1.5检讨与改进

从每个程序与环节中发现不足，寻找改进的方向，为下一次活动作准备。

2.结果

2.1有形成果

（1）共查检2016年7月1日～7月31日病历260份，书写完好252份，总完好97%，缺陷处16处，其中缺项或漏项和标注错误或无标注分别占25%和18.75%，改善前后柏拉图对比发现：二者所占比例由75.71%下降至43.75%，得到明显改善，说明对策有效。（2）改进后流程形成标准化。

2.2无形成果

设计问卷调查品管圈前后人员QC手法运用、责任心、制度执行力、团队精神、法律意识等5个方面，全体圈员作自我评价打分，雷达图结果提示，各项能力都得到了提高。

3.讨论

电子护理病历是患者住院病历的重要组成部分，无论是临床护理、科研教学还是行政法律上均有重要价值。临床上护士在书写过程中，往往涉及多专业的知识，经验不足加之人力资源短缺等诸多因素影响电子护理病历的质量，使书写中仍然存在一定缺陷。品管圈活动是近年来兴起的一种管理方法，它倡导以一线部门为中心，组成质量改善圈，共同学习和运用品质管理手法，讨论、发现、解决工作中存在的问题，形成自下而上卓有成效的质量改善机制，从而更好地完成工作[2]，它的本质是持续改进质量。将品管圈活动引入到电子护理病历的管理中，可有效提高电子护理病历质量，降低缺陷的发生。此次我们针对运行电子护理病历书写中存在的缺陷进行了分析、改进，使书写完好率由80%升至97%，不仅提高了护理文件的质量，护理人员品管圈手法运用、责任心、制度执行力、团队精神、法律意识等得到明显提升。

【参考文献】

[1]石兰萍，谭丽君，陈惠燕.护理电子病历的临床应用研究[J].全科护理，2009，7(3A):609-610.

[2]黄璐，熊永芳，朱立珍，等．开展品质圈活动提高NICU护理卡书写质量[J].护理学杂志，2011，26(7):55-57．