浅谈电子病历的特点分析与应用

浅谈电子病历的特点分析与应用

蒋雯

江苏省泰州市人民医院病案室225300

摘要：目地随着计算机的迅速普及和广泛应用，以及信息数字化的迅猛发展，医院信息系统充分利用计算机高效率的特点，在全世界各大医院迅速普及开来。电子病历作为医院信息的一部分，是与患者关系较大的一项信息数据。本文着重分析了电子病历的特点及重要性。

关键词：电子病历；特点；分析

1电子病历的概念

电子病历是医务人员记录有关患者健康状况和医护状况?的终身电子信息的载体，它是客观、完整、连续地反映了患者的病情变化及诊疗过程，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。它不仅包含了纸张病历的所有内容，而且还包括声音、图象、画面等信息内容。因此，电子病历在内容上更加丰富而完整，在检索查询上更加方便，快捷，并且在数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等方面也具有明显的优势

2电子病历的特点

2．1电子病历的优点：（1）规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。分类提供各科规范化模板，实现可扩充化、结构化、框架化录入（2）书写修改方便，改善医务人员劳动强度。提供医学知识库，结合病人历史就诊记录，借助快捷输入方式和辅助书写工具提高医生完成病历的速度和质量。（3）病历存储容量大，占地空间少，易检索，信息传输快。电子病历集中存储在大型数据库中，利用先进数据检索技术进行快速检索查询资料，彻底改变以往管理人员繁杂的收集、整理、编目等环节。（4）缩短患者就诊时间，减少不必要的检查，减轻病人负担。各科室信息共享，第一时间获得患者各种检查报告，缩短就诊等待时间。（5）记录分类索引，为临床和教学以及科研提供完善快捷的服务，同时也减轻的劳动强度，节约了劳动力。（6）多种媒体形式，有利于开展远程医疗。

2．2电子病历的局限性：（1）电子病历书写形式问题按照我国法律规定，所有重要的商务合同、票据等文件，只有书面的形式才具有法律效力，而对于无纸化的电子病历，通常是以数据电文为信息的载体，由于不是采用传统的书写形式，不可避免地遇到证据学上的法律障碍。（2）电子病历原件保存问题医患双方发生医疗纠纷经协商或调解无法达成共识后，患方有可能提起诉讼。当医疗纠纷被提起诉讼后，法庭必然要对医方提供的病历资料、实物等证据进行质证。对此，患方当事人有权要求医疗机构出示原件。因为，电子病历的数据都记录在计算机内，打印出来的只能算是“副本”。什么样的电子数据可以被看作是符合传统法律要求的书面形式原件呢?截止目前，我国法律在这一方面还是空白，需要今后在立法时加以明确。（3）电子病历签名问题在传统的纸质病历书写中，各级医务人员都必须在病历上手写签名，而在电子病历中，是不可能采用传统的手写进行签名的，替而代之的是电子数据签名的方式。尽管我国已于2005年4月1日起开始实施《中华人民共和国电子签名法》，但在电子病历中使用这种电子签名法是否具有法律效力，以往的法律没有电子病历全盘或部分拷贝问题。（4）电子病历全盘或部分拷贝问题使用电子病历极大地提高了医务人员病历书写效率，将医务人员从繁重的医疗文书中解放出来，另外适当的拷贝，尤其是完全相同的内容适当拷贝，可以节约时间、规范内容。但有的医务人员由于主观或客观的原因，进行不适当的拷贝，造成了病历缺陷，这是电子病历的最大弊端。全盘拷贝病历，造成法律效应的假病历。部分拷贝病历，可造成患者个人信息（如姓名、性别、年龄、出生日期、住址、婚否、工作单位等）拷贝错误，造成张冠李戴。拷贝同样疾病的拟诊讨论，上级医师查房记录、术前小结、术前讨论、手术记录等，造成病历内容千篇一律，缺乏真实性，无科学价值。

3电子病历的重要性

3.1电子病历功能全面根据电子病历的特点，我们不难看出其在功能上的全面性。电子病历不仅能够将患者的信息进行数据处理，还能通过网络传输或统计学的功能对其进行分析，为医学的临床记录和教学提供了更加丰富的数据信息，这是一个相当广阔的平台。由于电子病历的功能全面，在临床上非常适用，能够完整、全面地将病历整理成资料，为医学院学生的教学和学习提供了方便，对于学校培养学生起着相当重要的作用。

3.2有利于医院绩效分析电子病历数据庞大，不仅仅是医学上的信息，医院的管理人员通过对这些医疗数据的具体分析，能够对一段时间以来的工作作出合理的归纳总结，对医院未来的发展方向做出科学合理的决策。管理者主要从以下3个方面做出分析：1医疗数量指标，门诊诊断正确率、手术康复率、床位使用和周转情况等等医疗数据。2预算和核算工作，对一段时间内的医疗数据分析可以核算出本院的经济实际运行成本，对下一阶段的经济运行成本做出科学合理的预算范围，这是医院管理中十分重要的一环。3临床科研，通过对一些罕见或困难患者的电子病历数据研究有利于本院医生研制出更加科学合理的医疗方法，让医生再次面对同类患者时能够更有信心。

3.3有效控制医疗质量现在医院一般设有医疗质量监察部门，在电子监控系统的帮助下，监察人员能够在办公室足不出户地监测全院患者的电子病历，保证患者的医疗质量。如果监测到电子病历有问题，监察人员能够迅速察觉并通知到具体的医生，以便医生能够及时纠正错误。此外，通过检查电子病历，还可以检验医生对患者的诊疗方案是否合理，临床用药是否按时进行，医师查房制度是否认真落实，医生和患者的沟通情况是否良好等等问题都能得到全面的监督检查。这样一来，医疗过程的每一环节都能够建立起有效的检查机制，让患者看病时能够更加放心，医生工作起来更加安心。总的来说，对电子病历的检查有利于综合控制医疗质量。

4小结

电子病历在计算机和网络普及下应运而生并蓬勃发展，我们有理由相信在未来的一段时间内，电子病历能够全面代替纸质病历，为世界人民提供更便捷的医疗服务。

参考文献：

[1]王延青.电子病历与医院信息化管理〔J〕，中国卫生统计，第23卷第4期381页

[2]余元龙，杨勇，周小平.电子病历在医院中的应用探讨J〕，中国现代实用医学杂志，2008，7（6）：16219

[3]谢建、丁晓勇.电子病历应用中常见错误分析〔R〕中华医院管理学会医疗质量管理专业委员会2005年全国医疗管理学术年会文集，南京：2005.